“กฤษฎีกาตีความ ทำลายระบบหลักประกัน? ผลกระทบและทางออก
การตีความของคณะกรรมการกฤษฎีกานี้ จะเป็นโอกาสอันดีที่จะทำให้เกิดการปรับปรุงระบบบริหารจัดการ และการวางมาตรการให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามั่นคงขึ้น
หมายเหตุ:ดร.กิตติศักดิ์ ปรกติ อาจารย์คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ สรุปจากคำอภิปรายในเวที ราชดำเนินเสวนา “กฤษฎีกาตีความ ทำลายระบบหลักประกัน? ผลกระทบและทางออก จัดโดยสมาคมนักข่าวนักหนังสือพิมพ์แห่งประเทศไทย เมื่อวันที่ ๖ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๙
ดร.กิตติศักดิ์ ระบุว่า ในแวดวงระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กำลังมีข้อกังวลเกี่ยวเนื่องกับการตีความอำนาจหน้าที่ของ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๔๕ หลายประการ
ปัญหานี้เกี่ยวข้องกับหลักการใช้และตีความกฎหมายที่น่าสนใจ ควรค่าแก่การนำปัญหาบางส่วนมาเล่าสู่กันฟัง เพื่อใช้เป็นประโยชน์ในการถกเถียงปัญหาและหาทางออกในแง่กฎหมายเกี่ยวกับเรื่องที่เกี่ยวข้อง ดังนี้
๑. ปัญหาว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีอำนาจจัดสรรเงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาช่วยเหลือผู้ให้บริการสาธารณสุขได้รับความเสียหายจากการให้บริการสาธารณสุข หรือไม่เพียงใด
เรื่องนี้มีมูลเหตุมาจากการที่ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ มาตรา ๔๑ กำหนดให้มีการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้รับบริการสาธารณสุขที่ได้รับความเสียหายจากการให้บริการของหน่วยบริการ ทำให้เกิดคำถามตามมาว่า เมื่อกฎหมายให้ผู้รับบริการมีสิทธิได้รับเงินช่วยเหลือเมื่อได้รับความเสียหายจากการให้บริการแล้ว หากเป็นกรณีที่ผู้ให้บริการเป็นฝ่ายได้รับความเสียหาย เช่นบุคลากรที่ให้บริการสาธารณสุขเกิดติดเชื้อจากผู้ป่วย หรือบาดเจ็บพิการเพราะอุบัติเหตุระหว่างปฏิบัติหน้าที่ เช่นรถพยาบาลคว่ำระหว่างปฏิบัติหน้าที่ จะมีทางได้รับเงินช่วยเหลือเบื้องต้นแก่เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานในทำนองเดียวกันกับผู้รับบริการหรือไม่
ในการตอบปัญหานี้ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้กำหนดให้กันเงินเหมาจ่ายรายหัวจำนวน ๐.๑๐ บาทต่อผู้มีสิทธิต่อปี คิดเป็นเงินปีละ ๔-๕ ล้านบาท ไว้เป็นค่าใช้จ่ายช่วยเหลือผู้ให้บริการที่ได้รับความเสียหายจากการให้บริการสาธารณสุข โดยคณะกรรมการอาศัยหลักการในมาตรา ๓๘ ของ พรบ.หลักประกันสุขภาพที่กำหนดให้มีการจัดตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ และเพื่อเป็นการส่งเสริมให้บุคคลสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ ประกอบเข้ากับอำนาจของคณะกรรมการตามมาตรา ๑๘ (๔) ที่ให้อำนาจคณะกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุน และอำนาจตามมาตรา ๑๘ (๖) ซึ่งให้อำนาจออกระเบียบรับจ่ายเงิน และเก็บรักษาเงินกองทุน รวมทั้งอำนาจตามมาตรา ๔๐ ที่ให้คณะกรรมการกำหนดระเบียบในการรับจ่าย เก็บรักษา และนำเงินกองทุนออกหาประโยชน์ได้
แต่การใช้อำนาจของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดังกล่าว ถูกท้วงติงจากคณะกรรมการติดตามและตรวจสอบการใช้งบประมาณภาครัฐ หรือ คตร. ว่าการกำหนดให้จ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้ให้บริการกรณีได้รับความเสียหายจากการให้บริการสาธารณสุข โดยตัดเงินจากเงินเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งเป็นงบบริการผู้ป่วยในทั่วไป เป็นการขัดต่อวัตถุประสงค์ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ปัญหานี้ได้นำไปสู่การพิจารณาของคณะกรรมการกฤษฎีกา ตามคำขอหารือจากรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข โดยคณะกรรมการกฤษฎีกาได้ทำความเห็นว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่อาจอาศัยอำนาจตามมาตรา ๑๘ (๔) กำหนดให้จ่ายเงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพให้แก่ผู้ให้บริการของหน่วยบริการที่ได้รับความเสียหายจากการให้บริการได้ เพราะการใช้อำนาจเช่นนั้นต้องอยู่ในกรอบวัตถุประสงค์ของมาตรา ๓๘ ซึ่งกำหนดให้จัดตั้งกองทุนเพื่อเป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ
โดยที่มาตรา ๓ ของ พรบ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้ให้นิยามความหมายของคำว่า “บริการสาธารณสุข” ว่าหมายถึงบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขซึ่งให้โดยตรงแก่บุคคลเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต ทั้งนี้ให้รวมถึงการบริการการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกตามกฎหมายว่าด้วยการประกอบโรคศิลปะ และ “หน่วยบริการ” หมายความว่าสถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามพระราชบัญญัตินี้ คณะกรรมการกฤษฎีกาจึงเห็นว่า ค่าใช้จ่ายในลักษณะเป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้นที่จะจ่ายให้ผู้ให้บริการที่ได้รับความเสียหายจากการให้บริการไม่อาจจัดอยู่ในกรอบของค่าใช้จ่าย สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการได้ เพราะไม่ใช่บริการสาธารณสุขที่ให้โดยตรงแก่บุคคล
และโดยที่มาตรา ๔๑ ซึ่งให้คณะกรรมการกันเงินจำนวนไม่เกินร้อยละหนึ่งของเงินที่จะจ่ายให้หน่วยบริการไว้เป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้รับบริการ ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลของหน่วยบริการ โดยไม่มีการวางบทบัญญัติใดกำหนดให้ผู้ให้บริการซึ่งได้รับความเสียหายจากการให้บริการได้รับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น คณะกรรมการจึงไม่อาจอ้างมาตรา ๑๘ (๔) จ่ายเงินกองทุนแก่ผู้ให้บริการของหน่วยบริการที่ได้รับความเสียหายจากการให้บริการได้
๒. ปัญหาว่าเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจ่ายให้หน่วยบริการ ในรูปเงินเหมาจ่ายรายหัว หรือเงินจ่ายล่วงหน้า โดยมุ่งหมายโอนขาดให้หน่วยบริการสาธารณสุขทั้งภาครัฐและเอกชน โดยหน่วยบริการนำไปใช้เป็นค่าใช้จ่ายประจำในกิจการของหน่วยบริการเพื่อจัดบริการสาธารณสุข เช่นค่าจ้างลูกจ้างชั่วคราว ค่าตอบแทนการปฏิบัติการนอกเวลาทำการ ค่าตอบแทนภาระงาน ค่าสาธารณูปโภค ค่าจ้างเหมาบริการ เป็นการใช้จ่ายเงินที่ขัดต่อวัตถุประสงค์ตามกฎหมายหรือไม่
เรื่องนี้คณะกรรมการติดตามและตรวจสอบการใช้งบประมาณภาครัฐ (คตร.) ได้ตั้งข้อท้วงติงว่า การปฏิบัติดังกล่าวที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดำเนินการอยู่ เป็นการนำเงินค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ไปจ่ายเป็นค่าใช้จ่ายประจำในกิจการของหน่วยบริการ เช่นจ่ายเป็นค่าจ้างลูกจ้างชั่วคราว ค่าตอบแทนการปฏิบัติงานนอกเวลาทำการ ค่าพัฒนาบุคลากร ฯลฯ เหล่านี้เป็นการจ่ายเงินที่ผิดวัตถุประสงค์ของกองทุนที่มุ่งต่อการจ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
คณะกรรมการกฤษฎีกาได้ให้ความเห็นกรณีนี้ว่า เมื่อกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีวัตถุประสงค์ในการจัดตั้งกองทุนเพื่อเป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ ตามที่ปรากฏในมาตรา ๓๘ ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ดังนั้นการจ่ายเงิน จึงต้องอยู่ในกรอบของ “ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข” ซึ่งหมายถึงค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นจากการให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ ตามมาตรา ๓ (๑-(๑๒) ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อันได้แก่ (๑) ค่าสร้างเสริมสุขภาพ และป้องกันโรค
(๒) ค่าตรวจวินิจฉัยโรค
(๓) ค่าตรวจและรับฝากครรภ์
(๔) ค่าบำบัดและบริการทางการแพทย์
(๕) ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ ค่าอวัยวะเทียม และค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์
(๖) ค่าทำคลอด
(๗) ค่ากินอยู่ในหน่วยบริการ
(๘) ค่าบริบาลทารกแรกเกิด
(๙) ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วย
(๑๐) ค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ
(๑๑) ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกายและจิตใจ
(๑๒) ค่าใช้จ่ายอื่นที่จำเป็นเพื่อการบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนด
ดังนั้นการที่หน่วยบริการนำเงินที่ได้จากกองทุนหลักประกันสุขภาพไปใช้จ่ายเพื่อการอันไม่ใช่ “บริการสาธารณสุข” หรือไม่อยู่ในกรอบของ “ค่าใช้จ่ายเพื่อการบริการสาธารณสุข” ตามมาตรา ๓ (๑)-(๑๒)จึงเป็นการใช้จ่ายเงินกองทุนนอกขอบวัตถุประสงค์ของการจัดตั้งกองทุน และไม่เป็นไปตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
๓. ข้อสังเกต และข้อเสนอแนะ
ปัญหาอื่น ๆ ทำนองเดียวกันนี้ยังมีอีก ๒-๓ ปัญหา แต่เนื่องจากเป็นปัญหาที่ผู้เขียนเห็นว่าเกี่ยวโยงกัน และหากแก้ปัญหา ๒ ประการแรกได้แล้ว ปัญหาอื่น ๆ ก็จะพลอยแก้ไปได้ด้วย ผู้เขียนจึงใคร่เสนอแนวทางแก้ปัญหาเป็นเบื้องต้น ดังนี้
๓.๑ หลักการที่คณะกรรมการกฤษฎีกา และคณะกรรมการติดตามและตรวจสอบการใช้งบประมาณภาครัฐอาศัยเป็นฐานคิดก็คือ การใช้จ่ายเงินของรัฐต้องกระทำโดยอาศัยอำนาจตามกฎหมาย และต้องอยู่ในกรอบวัตถุประสงค์ที่กฎหมายวางไว้ อันเป็นหลักว่าด้วย การกระทำของรัฐต้องชอบด้วยกฎหมาย ซึ่งเป็นหลักการที่ชอบธรรม และเป็นหลักการที่ผู้เขียนเห็นด้วยอย่างยิ่ง
แต่แนวความเห็นของคณะกรรมการกฤษฎีกานี้ แม้จะกล่าวว่าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพอ้างอำนาจตามมาตรา ๑๘ (๔) วางหลักเกณฑ์การใช้จ่ายเงินกองทุนโดยไม่มีกฎหมายเป็นฐานรองรับไว้ไม่ได้ ก็ควรสังเกตด้วยว่า ความเห็นของคณะกรรมการกฤษฎีกาก็ยืนยันพร้อมกันไปด้วยว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพย่อมมีอำนาจในการจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพ เป็นค่าใช้จ่ายในกิจการที่จำเป็นเพื่อการบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนดตามความหมายของ “ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข”อันได้แก่ค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ที่เกิดจากการให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ ตามมาตรา ๓ (๑๒) ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพไปด้วยพร้อมกัน
หลักเกณฑ์ว่าด้วยค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขในมาตรา ๓ (๑๒) นี้ อันที่จริงต้องนับว่าเป็นหลักเกณฑ์ทั่วไปที่เป็นหัวใจของกการวางระบบค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข เพราะถ้าอ่านข้อความที่กล่าวถึง “ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข” ที่ระบุให้หมายถึงค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นจากการให้บริการสาธารณสุข โดยระบุว่าได้แก่ค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ใน (๑)-(๑๒) แล้ว ก็จะพบว่า ข้อความที่วางเป็นเกณฑ์มาตรฐานโดยใช้ถ้อยคำที่มีความหมายกว้างที่สุดอยู่ใน (๑๒) ที่ว่า “ค่าใช้จ่ายอื่นที่จำเป็นเพื่อการบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนด” ทั้งนี้ก็เพราะกฎหมายยอมรับว่า ไม่อาจระบุให้แจ้งชัดลงไปได้ทั้งหมด จำเป็นต้องเปิดช่องให้คณะกรรมการใช้ดุลพินิจกำหนด ให้แจ้งชัดไปเป็นกรณี ๆ ไปเมื่อคณะกรรมการเห็นสมควร
เพียงแต่น่าเสียดายว่า ความสำคัญของหลักเกณฑ์ใน (๑๒) นี้ถูกมองข้ามไป เพราะนับตั้งแต่ประกาศใช้กฎหมายเมื่อ พ.ศ. ๒๕๔๕ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพยังไม่ได้วางหลักเกณฑ์กำหนดลงไปว่า ค่าใช้จ่ายอื่นที่จำเป็นเพื่อการบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนดนั้นมีเรื่องใดบ้างเท่านั้น
ค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ที่เกิดจากการใช้บริการสาธารณสุขที่ย่อมจัดว่าเป็นค่าใช้จ่ายที่จำเป็นเพื่อการบริการสาธารณสุขในความหมายนี้ ย่อมหมายรวมถึงค่าใช้จ่ายอันเป็นต้นทุนที่ขาดไม่ได้ของการให้บริการสาธารณสุข ซึ่งย่อมรวมถึง ค่าชดเชยความเสียหายที่เกิดแก่บุคลากรผู้ให้บริการอันเป็นผลจากการให้บริการ อันเป็นเกณฑ์ความเสี่ยงปกติของการให้บริการ และรวมไปถึงค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่จำเป็นต้องมีเพื่อให้การจัดบริการสาธารณสุขเป็นไปอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพตามนัยของมาตรา ๓๘ อันได้แก่ค่าจ้างพนักงาน คนงาน การพัฒนาบุคลากร และค่าปฏิบัติการอื่น ๆ ที่จำเป็นอีกด้วย เพียงแต่ว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพต้องวางหลักเกณฑ์เป็นแนวไว้ให้ชัดเจน โดยอาศัยอำนาจกำหนดค่าใช้จ่ายอื่นที่จำเป็นในการให้บริการสาธารณสุขตามมาตรา ๓ (๑๒) เสียก่อนนั่นเอง
ส่วนการจะพิจารณาว่า ค่าใช้จ่ายใดจำเป็นหรือไม่ ย่อมต้องพิจารณาตามทฤษฎีที่นักกฎหมายรู้จักกันดีในการพิจารณาปัญหาเรื่องความสัมพันธ์ระหว่างเหตุและผล โดยเฉพาะในการตอบปัญหาเรื่องความรับผิดชอบต่อการกระทำของบุคคล ซึ่งก็คือทฤษฎีเงื่อนไข และทฤษฎีมูลเหตุเหมาะสม กล่าวคือต้องเป็นค่าใช้จ่ายอันไม่อาจขาดเสียได้ในการจะจัดให้มีบริการสาธารณสุข และพร้อมกันไปก็ต้องเป็นเหตุที่สมควรตามที่วิญญูชนจะพึงคาดหมายได้ตามปกติประกอบกัน เช่นการให้บริการทางการแพทย์และการรักษาพยาบาล ย่อมไม่อาจทำได้หากไม่มีค่าใช้จ่ายในการช่วยอำนวยการด้านธุรการ ด้านเอกสารที่เกี่ยวข้อง หรือการขนส่งวัสดุอุปกรณ์หรือค่าเดินทางของผู้เชี่ยวชาญพิเศษที่จำเป็นต้องใช้ประกอบการวินิจฉัย หรือการรักษาพยาบาล ดังนี้เป็นต้น
๓.๒ ปัญหาอื่นที่จะตามมาก็คือข้อถกเถียงในเรื่องที่เกี่ยวข้อง เช่นการที่หน่วยบริการสาธารณสุขใช้จ่ายเงินกองทุนเพื่อให้บริการด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ด้วยการพัฒนาหรือเตรียมบุคลากรของหน่วยบริการหรืออาสาสมัครเพื่อจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เยี่ยมดูแลสุขภาพกลุ่มเป้าหมายทางสุขภาพ จัดกิจกรรมการออกกำลังกาย การป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ไปจนการติดตามกำกับ ประเมินผลการปฏิบัตินั้น คณะกรรมการกฤษฎีการให้ความเห็นว่า การใช้เงินที่มีไว้เพื่อสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ไปในการพัฒนาหรือเตรียมการบุคลากรของหน่วยบริการหรืออาสาสมัคร ไม่อาจจัดว่าเป็นการให้บริการสาธารณสุข ซึ่งตามนิยามในมาตรา ๓ หมายถึงการให้บริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขซึ่งให้โดยตรงแก่บุคคลเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค ฯลฯ เพราะการพัฒนาบุคลากรหรืออาสาสมัครด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคจึงไม่ใช่การให้บริการสาธารณสุขซึ่งให้โดยตรงแก่บุคคล
อย่างไรก็ดี โดยที่ยอมรับกันว่า การสร้างบุคลากร การให้ข้อมูล ให้การศึกษา และกระตุ้นเตือนให้ประชาชนมีความตื่นตัวในการเสริมสร้างสุขภาพ และป้องกันโรคเป็นการดำเนินการที่จำเป็นในการให้บริการสาธารณสุข แม้การดำเนินมาตรการเหล่านั้นจะไม่ได้เป็นการกระทำต่อผู้รับบริการโดยตรงก็ตาม ดังเช่นที่ศาลฎีกาได้เคยวางแนวคำพิพากษาไว้ในฎีกาที่ ๑๐๕๖/๒๕๑๑ ว่า การที่กองทัพเรือมีหน้าที่เตรียมกำลังกองทัพและป้องกันประเทศ ย่อมมีหน้าที่จัดการศึกษาและฝึกอบรมกำลังคนเพื่อเตรียมกำลังไว้สำหรับรับราชการในกองทัพด้วย ดังนั้นการทำสัญญาให้มีผู้ค้ำประกันนักเรียนที่รับทุนของกองทัพเรือให้กลับมาปฏิบัติหน้าที่จึงไม่อยู่นอกขอบวัตถุประสงค์ของกองทัพเรือ เป็นต้น ดังนั้นการพัฒนาบุคลากรด้านสาธารณสุข ด้านการเสริมสร้างสุขภาพ และป้องกันโรค ย่อมอยู่ในขอบเขตการดำเนินการอันจำเป็นเพื่อการบริการสาธารณสุข การแก้ปัญหาในเรื่องนี้ย่อมเกิดขึ้นได้ หากคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพจะวางเกณฑ์ระบุให้ค่าใช้จ่ายในการพัฒนาหรือเตรียมบุคลากรของหน่วยบริการหรืออาสาสมัครเพื่อจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคว่าเป็น ค่าใช้จ่ายอื่นที่จำเป็นเพื่อการบริการสาธารณสุขตามมาตรา ๓ (๑๒) ซึ่งน่าจะช่วยให้ปัญหาข้อนี้ตกไป
๓.๓ ปัญหาทำนองเดียวกันที่เกิดขึ้น ได้แก่กรณีที่คณะกรรมการกำหนดให้จ่ายเงินค่าตอบแทนตามภาระงานแก่ผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องกับการล้างไตผ่านช่องท้อง และคณะกรรมการกฤษฎีกาได้ให้ความเห็นว่า ค่าใช้จ่ายดังกล่าวเป็นค่าใช้จ่ายที่จ่ายให้แก่บุคคลโดยตรงตามนิยมคำว่า บริการสาธารณสุข ตามมาตรา ๓ ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งหมายถึง บริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขซึ่งให้โดยตรงแก่บุคคลซึ่งหมายถึงผู้รับบริการ ไม่รวมถึงเงินตอบแทนที่จ่ายให้แก่บุคลากรของหน่วยบริการโดยตรง จึงไม่เข้าอยู่ในกรอบค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามมาตรา ๓ (๑)-(๑๒) และเป็นการใช้จ่ายเงินนอกขอบวัตถุประสงค์ของกองทุนซึ่งขัดต่อมาตรา ๓๘ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีวัตถุประสงค์เป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ
อย่างไรก็ดี ตามความเห็นของผู้ให้ความเห็นนี้ การจะแก้ปัญหาข้างต้น อาจทำได้โดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ กำหนดประเภทค่าใช้จ่ายอื่นที่จำเป็นเพื่อการบริการสาธารณสุขตามมาตรา ๓ (๑๒) เพิ่มเติม โดยให้ครอบคลุมถึง ค่าตอบแทนตามภาระงานที่จ่ายให้แก่ผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องกับการล้างไตผ่านช่องท้องที่จำเป็นต้องกระทำนอกเวลาทำการปกติ หรือต้องปฏิบัติหน้าที่เกินกว่าที่ควรคาดหมายตามปกติ และเป็นการดำเนินการที่จำเป็นเพื่อการบริการสาธารณสุขในเรื่องนี้ไม่ขาดตอน หรือมีประสิทธิภาพสูงสุด เมื่อการจ่ายค่าตอบแทนดังกล่าว เข้าอยู่ในกรอบมาตรา ๓ (๑๒) แล้ว ข้อกังวลว่าการใช้จ่ายเงินดังกล่าวจะเป็นการใช้จ่ายเงินนอกขอบวัตถุประสงต์ของกองทุนหลักประกันสุขภาพก็ย่อมตกไป
๔. อาจกล่าวได้ว่า ความเห็นของคณะกรรมการกฤษฎีกาในเรื่องนี้ ก่อให้เกิดความตื่นตกใจในหมู่ผู้อยู่ในวงการหลักประกันสุขภาพพอสมควร จนถึงขนาดมีผู้ตั้งเป็นข้อสังเกตว่า การตีความเช่นนี้นับเป็นการตีความที่มุ่งทำลายระบบหลักประกันสุขภาพด้วยการก่ออุปสรรคแก่การดำเนินงานอย่างสำคัญ
แต่สำหรับผู้เขียนเอง กลับเห็นว่า การตีความของคณะกรรมการกฤษฎีกานี้ จะเป็นโอกาสอันดีที่จะทำให้เกิดการปรับปรุงระบบบริหารจัดการ และการวางมาตรการให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามั่นคงขึ้น มีเหตุผลยิ่งขึ้น มีความสอดคล้องกับหลักการที่กฎหมายกำหนดมากขึ้น เป็นการนำเอาหลักวิชาการสาธารณสุข การบริหาร การบัญชี และนิติศาสตร์ มาประสานเข้าด้วยกัน เพื่อวางระบบให้การดำเนินการของระบบหลักประกันสุขภาพอาศัยกฎหมายและความสมเหตุสมผลทั้งในทางสาธารณสุข การบริหารงาน การจัดการบัญชีต้นทุน และค่าใช้จ่าย เป็นเครื่องหล่อเลี้ยง เป็นเลือดเนื้อและชีวิตของการดำเนินงานให้มีระบบยิ่งขึ้น และจะเป็นการปรับตัวไปสู่การบริหารจัดการที่ดี โดยผู้ปฏิบัติในทุกระบบจะมีส่วนร่วมกันปรับปรุงให้การให้บริการสอดคล้องกับข้อเรียกร้องทางกฎหมายได้อย่างสำคัญ