ผู้ป่วยไม่ใช่ 'ผู้บริโภค'
จากรายงานของนิตยสารไทม์ก่อนหน้านี้ว่ารัฐสภาได้ตีกลับคณะกรรมการที่ปรึกษาอิสระด้านการใช้จ่ายซึ่งเป็นกลไกสำคัญในการพยายามควบคุมค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของรัฐ ซึ่งการตีกลับนี้เป็นที่คาดการณ์ได้อยู่แล้วและถือว่าขาดความรับผิดชอบเป็นอย่างมากด้วย ดังที่ผมจะอธิบายต่อไป
สิ่งที่สะดุดตาผมในขณะที่ผมพิจารณาดูที่เหตุผลข้อโต้แย้งของ พรรครีพับลิกันที่มีต่อคณะกรรมการฯซึ่งเป็นประเด็นเกี่ยวข้องกับสิ่งที่เราควรต้องทำตามข้อเสนอของกรรมาธิการงบประมาณของสภาอย่างแท้จริงก็คือ “ทำให้นโยบายของรัฐในการรักษาพยาบาลตอบสนองต่อทางเลือกของผู้บริโภคให้มากยิ่งขึ้น”และนี่คือคำถามของผมว่า ทำไมมันถึงกลายเป็นเรื่องปกติหรือยอมรับกันได้ที่ไปกำหนดให้ “ผู้ป่วย”กลายเป็น “ผู้บริโภค”ได้
ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยและแพทย์นั้นเคยเป็นความสัมพันธ์ในรูปแบบพิเศษซึ่งอาจจะถือได้ว่าเป็นความยกย่องนับถือและให้เกียรติซึ่งกันและกันโดยเฉพาะ แต่ในปัจจุบันนี้บรรดานักการเมืองหรือพวกที่อ้างว่าเป็นนักปฏิรูปมักกล่าวถึงงานทางด้านการรักษาพยาบาลในลักษณะที่ไม่ต่างไปจากการทำธุรกรรมในเชิงพาณิชย์ดังเช่นการซื้อรถยนต์สักคันหนึ่ง และสิ่งเดียวที่พวกเขายังไม่พอใจก็คืองานทางด้านการรักษาพยาบาลที่ยังไม่เป็นธุรกิจได้เพียงพอตามที่พวกเขาต้องการเท่านั้น
มันเกิดความผิดพลาดอะไรกับพวกเราหรือ?
ในส่วนของคณะกรรมการที่ปรึกษาฯ ที่จะต้องดูแลเกี่ยวกับรายจ่ายด้านสุขภาพ คงต้องหาทางที่จะเริ่มต้นการปฏิเสธการจ่ายบ้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในขณะที่นวัตกรรมความก้าวหน้าทางการแพทย์ที่มีเข้ามาอย่างต่อเนื่อง ระบบMedicare จะไม่สามารถดำรงอยู่ได้ ถ้าจะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับทุกๆอย่างที่แพทย์แนะนำ และมันยิ่งเป็นความจริงยิ่งขึ้นเมื่อระบบที่เหมือนการเซ็นเช็คเปล่าได้ถูกรวมเข้ากับระบบซึ่งเปิดโอกาสแก่แพทย์และรพ.(ซึ่งไม่ใช่นักบุญ)จะให้การรักษาพยาบาลที่เกินพอดีโดยมีแรงจูงใจทางด้านการเงิน
สืบเนื่องจากการที่จะต้องปฏิบัติงานให้เป็นไปตามนโยบายการปฏิรูปสุขภาพเมื่อปีที่ผ่านมา คณะกรรมการที่ปรึกษาฯซึ่งประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญทางด้านสาธารณสุขจำนวนมากได้ถูกกำหนดเป้าหมายของอัตราการเพิ่มขึ้นของรายจ่ายของMedicareโดยการพยายามที่จะทำให้ค่าใช้จ่ายทางด้านสุขภาพให้เท่ากับหรือต่ำกว่าเป้าที่ตั้งไว้โดยคณะกรรมการฯจะต้องนำเสนอข้อแนะนำแบบเร่งด่วนที่เรียกว่า “Fast-tract” เพื่อที่จะควบคุมค่าใช้จ่าย ซึ่งวิธีนี้จะมีผลบังคับโดยอัตโนมัติทันที ยกเว้นว่าจะถูกคัดค้านโดยรัฐสภา
ก่อนที่พวกคุณจะเริ่มต้นร้องโวยวายเกี่ยวกับ “นโยบายการแบ่งสันปันส่วน”และ “Death panels”(คณะกรรมการที่ตั้งขึ้นมาเพื่อการแนะนำว่าผู้ป่วยรายใดสมควรปล่อยให้เสียชีวิต) พึงระลึกไว้เสมอว่าเราไม่ได้หมายความถึงการจำกัดสิทธิของคุณในการรับการรักษาพยาบาลที่จ่ายด้วยเงินตัวเอง
หรือจ่ายโดยบริษัทประกันของคุณ แต่เรากำลังพูดถึงเฉพาะประเด็นว่าเราจะใช้จ่ายเงินที่มาจากภาษีอากรของประชาชนไปเพื่อประโยชน์อะไรบ้าง และเมื่อย้อนไปดูถึงคำประกาศอิสรภาพของประเทศสหรัฐอเมริกา(Declaration of Independence)ก็ไม่ได้ประกาศว่า “เราทุกคนมีสิทธิในชีวิต เสรีภาพ และการแสวงหาความสุขที่มีผู้จ่ายค่าใช้จ่ายให้แล้ว”
ประเด็นอยู่ที่ว่าจะต้องมีการตัดสินใจเลือกไม่ว่าทางใดทางหนึ่ง ค่าใช้จ่ายของรัฐเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพจะต้องถูกจำกัดลง
ข้อเสนอของผู้แทนจากฝ่ายรีพับลิกัน (House Republican) ในขณะนี้ก็คือให้รัฐบาลผลักปัญหาค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่สูงขึ้นเรื่อยๆไปที่ผู้สูงอายุ โดยการเปลี่ยนระบบ Medicare ไปเป็นระบบการใช้ใบรับรองค่าใช้จ่าย(Vouchers) ซึ่งผู้ป่วยสามารถนำไปใช้กับบริษัทประกันภัยเอกชน (private insurance)ตามแต่ที่จะตกลงกันเองได้ ซึ่งพวกเขาอ้างว่าน่าจะดีกว่า ระบบที่ต้องผ่านการทบทวนหรือพิจารณาจากคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญ (expert review ) โดยที่จะเป็นการนำเรื่องของระบบการรักษาพยาบาล (health care)เข้าไปสู่ความมหัศจรรย์ของระบบทางเลือกของผู้บริโภค(consumer choice)
นอกเหนือจากข้อด้อยของระบบใบรับรองค่าใช้จ่ายที่ได้เสนอมาแล้ว(proposed vouchers)ความคิดนี้ผิดพลาดอย่างไร คำตอบหนึ่งก็คือมันจะไม่ได้ผลการรักษาพยาบาลที่ใช้ผู้บริโภคเป็นหลัก (Consumer-based Medicine) ได้กลายเป็นความล้มเหลวในทุกที่ที่มีการลองใช้ ตัวอย่างที่เกี่ยวข้องที่ชัดเจนก็คือ การนำระบบ Medicare Advantage มาใช้แทนระบบ Medicare+Choice ซึ่งคาดว่าจะช่วยประหยัดงบประมาณแต่สุดท้ายก็จบลงด้วยค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าระบบดั้งเดิมของ Medicare (Traditional Medicare)
ประเทศสหรัฐอเมริกา มีระบบการรักษาพยาบาลที่ถูกผลักดันจากผู้บริโภคมากที่สุดเมื่อเทียบกับประเทศอื่นๆที่พัฒนาแล้ว มีค่าใช้จ่ายสูงสุดแต่คุณภาพของการดูแลไม่ได้ดีไปกว่าระบบที่มีค่าใช้จ่ายต่ำกว่าในประเทศอื่นๆ
แต่ความเป็นจริงที่ฝ่ายรีพับลิกันกำลังต้องการก็คือกำลังผูกติดระบบสุขภาพหรือแม้แต่ชีวิตของเราไว้กับระบบที่ล้มเหลวไปเรียบร้อยแล้วซึ่งก็เป็นเพียงแค่ส่วนหนึ่งของความผิดพลาดนี้
ตามที่ผมได้เคยกล่าวไว้ก่อนหน้านี้ว่าถือเป็นความผิดพลาดอย่างมหันต์กับความเห็นที่ว่า
“คนไข้คือผู้บริโภค”และว่า “การรักษาพยาบาลคือการทำธุรกรรมทางการเงินธรรมดาๆ”
ถึงที่สุดแล้ว การรักษาพยาบาลเป็นอะไรที่ต้องมีการตัดสินใจอย่างเด็ดขาดเกี่ยวกับความเป็นความตาย การตัดสินใจอย่างชาญฉลาดเช่นว่านั้นจะเกิดขึ้นได้ต้องอาศัยภูมิความรู้ความเชี่ยวชาญเฉพาะทางอย่างมากมายมหาศาล นอกเหนือจากนั้นก็คือการตัดสินใจดังกล่าวอาจต้องกระทำภายใต้เงื่อนไขพิเศษเช่นผู้ป่วยอยู่ในภาวะช่วยเหลือตัวเองไม่ได้(Incapacitate) หรืออยู่ในภาวะที่มีความเครียดอย่างรุนแรง(severe stress)หรือต้องการความช่วยเหลืออย่างเร่งด่วนทันทีทันใด โดยไม่มีเวลาที่จะพูดคุย แลกเปลี่ยนกันหรือแม้แต่มีเวลาที่จะหาทางเลือกอื่นเพื่อการเปรียบเทียบเลย
ดังนั้นจึงเป็นที่มาของการที่เราต้องมี “Medical Ethics” “หลักจริยธรรมหรือจรรยาบรรณทางการแพทย์” ทำไมแพทย์ถึงต้องมีวิถีประเพณีปฏิบัติที่ดูแล้วเป็นพิเศษ เป็นที่คาดหวัง ในมาตรฐานที่สูงกว่าอาชีพอื่นๆโดยเฉลี่ย และนั่นคือเหตุผลที่เรามี รายการTV ที่เกี่ยวกับ แพทย์วีรบุรุษ (Heroic Doctor) แต่ไม่มีใครทำรายการ TV เกี่ยวกับ ผู้จัดการวีรบุรุษ (Heroic middle Managers)
แนวความคิดที่ว่าสิ่งต่างๆเหล่านี้เป็นเพียงเรื่องของ “เงิน” โดยคิดว่า “แพทย์”เป็นเพียง “ผู้ขายบริการ”(selling service) หรือ “ผู้ให้บริการ” (provider) การรักษาพยาบาล ให้กับ “ผู้ป่วย”ที่เป็น “ผู้บริโภค”(Consumers) แล้วละก็ นอกจากจะถือว่าเป็นความคิดที่แสนจะแย่และพิกลพิการแล้ว การใช้คำพูดในลักษณะนี้บ่อยๆครั้ง ยังเป็นเครื่องบ่งชี้ถึงความไม่ถูกต้องเป็นอย่างมากไม่เฉพาะแต่ประเด็นที่กำลังถกเถียงกัน แต่ยังชี้ให้เห็นว่ามีบางสิ่งบางอย่างที่ผิดพลาดอย่างร้ายแรงได้เกิดขึ้นกับคุณค่าทางสังคมของเราแล้ว……
Dr.Paul Krugman ( Nobel Prize Economist 2008)
Professor of Economics and International Affairs Princeton University
(From the New York Times - April 21,2011)
แปลและเรียบเรียงโดย
ดร.พญ.สุกัญญา คันธาวัฒน์ Ph.D (Pharmacology)
Diplomate American Board of Allergy and Immunology
นพ. วิสุทธิ์ ลัจฉเสวี วท.บ.,พบ., วว.(ศัลยศาสตร์)
นบ.(เกียรตินิยมอันดับ2), บ.ปค.(บัณฑิตทางกฎหมายปกครอง), ป.วิชาว่าความ สภาทนายความ