เป็นเบาหวานจนโดนควักลูกตา

ชายไทยโสดอายุ 30 ปี ใช้สิทธิประกันสังคมที่ รพ.เอกชน ชื่อ ป(นามสมมติ) ด้วยอาการปวดท้องน้อย ระหว่างนอนรพ.ป ตลอด 4 วัน คนไข้จำได้ว่าเริ่มมีอาการคล้ายตากุ้งยิงที่ข้างขวาแล้วลุกลามมากขึ้นในลักษณะปวดบวมจนทุรนทุราย เมื่อบิดาคนไข้ประสบเหตุนี้จึงนำคนไข้ส่งโรงเรียนแพทย์แห่งหนึ่ง เนื่องจากไม่พอใจการดูแลรักษาและได้ยินเจ้าหน้าที่รพ.ป บอกว่าไม่มีจักษุแพทย์  คนไข้ไม่รู้ตัวมาก่อนว่าเป็นเบาหวาน แม้จำได้ว่ามีการตรวจร่างกายประจำทุกปี คนไข้รายนี้อาชีพแบกหาม และจบการศึกษา ป 4 (ระหว่างซักประวัติแพทย์สังเกตว่า บิดาเป็นผู้ตอบคำถามการเจ็บป่วยแทนคนไข้เป็นส่วนใหญ่)

เมื่อมาถึงห้องฉุกเฉินโรงเรียนแพทย์ดังกล่าว คนไข้ได้รับการผ่าตัดควักลูกตาขวาออกฉุกเฉินเนื่องจากแพทย์ตรวจพบว่าเป็นการติดเชื้อรารุนแรง(ชนิดRhizopus) และสงสัยฝีในสมอง บันทึกประวัติการเจ็บป่วยเพิ่มเติมในโรงเรียนแพทย์แห่งนี้ระบุว่าคนไข้เป็นโรคเบาหวานร่วมด้วย และผลการทดสอบการติดเชื้อเอชไอวีเป็นลบ

ความรู้ในปัจจุบันⁱ  

การติดเชื้อราชนิด mucomycosis ที่ตา ดังเช่นที่พบในคนไข้รายนี้ (genus Rhizopus พบบ่อยที่สุด) เป็นภาวะที่พบได้ยากดังปรากฎตัวเลขยืนยันการหายากในTable 1

 ref : Petrikkos et al. Epidemiology and Clinical Manifestations of Mucormycosis. CID 2012:54 (Suppl 1)

เวลาเจอโรคที่พบได้ยากแต่รุนแรงขนาดพิการหรือถึงตายถ้ารักษาช้า การมีแพทย์เฉพาะทางเป็นสิ่งจำเป็น แต่ถ้าจะให้การรักษาทันการณ์ทั่วถึง เงื่อนไขหนึ่งคือ แพทย์ทั่วไปและแพทย์เฉพาะทางสาขาอื่นจำเป็นต้องตระหนักสัญญาณเตือนล่วงหน้าของภาวะหายากและรุนแรงอย่างนี้ คนไข้จึงจะเข้าถึงบริการเฉพาะทาง(สาขาที่ตรงกับโรค)ได้ทันเวลา ฟังดูดีนะครับ เราอาจมองว่าการรักษาใดๆก็คือความพยายามในการเปลี่ยนพยากรณ์โรค(prognosis) อีกความหมายที่ใกล้เคียงกันคือ ชะลอการดำเนินโรค 

เฉพาะกรณีติดเชื้อแบบรายนี้ ซึ่งน่าจะเกิดจากเป็นเบาหวานโดยไม่รู้ตัว เลยไม่ได้ควบคุมให้ดี ดังนั้นถ้าป้องกันเบาหวาน(จัดการกับปัจจัยเสี่ยง เช่น พฤติกรรมกินหรือใช้แรงกายไม่เหมาะสม) หรืออย่างน้อยค้นหาเบาหวานแล้วควบคุมให้ดีเสียแต่แรกพบ(การคัดกรองโรค)ก็จะไม่เกิดเรื่องสาหัสปานนี้   ฟังดูดีอีกเช่นกัน นะครับ

แล้วทำไมเหตุการณ์โดนควักลูกตารายนี้จึงเกิดขึ้น หละ

โอ้ยจะไปสนใจทำไม ก็ตัวเลขในTable 1 บอกอยู่แล้วว่าเกิดขึ้นน้อย ช่างมันเหอะ นานๆที ทุกอย่างจะให้สมบูรณ์มันเป็นไปไม่ได้หรอก

อ้าว!!!! เจ้าของความคิดหรือญาติพี่น้องคุณไม่โดนบ้าง เลยกล้าพูดอย่างนี้  ใช่มั๊ยหละ  ประเทศไทยมีแพทย์เฉพาะทางมากกว่าแพทย์ทั่วไป นับเป็นข้อบ่งชี้ไม่ใช่หรือว่า การรักษาโรคหายากได้รับความสำคัญมากกว่าการรักษาโรคที่พบบ่อย (บางคนนึกในใจ....”มองโลกสวยเกินไป รึเปล่าว”)

ลองย้อนกลับมองรายละเอียดของคนไข้รายนี้อีกที จะพบว่า รพ.ป แท้ที่จริงมีจักษุแพทย์ถึง 6 คน(สืบค้นเจอในเวปไซด์ของรพ.ป)  แล้วทำไมรพ.จึงบอกกับคนไข้ว่าไม่มีจักษุแพทย์  คำตอบอาจได้จากการขุดลึกลงไปอีกในเงื่อนไขการซื้อบริการของรพ.เอกชนและรัฐโดยสำนักงานประกันสังคม(ปกส)...หนึ่งในสามกองทุนหลักประกันสุขภาพภาคสาธารณะ(public health security fund)ของไทย  

ปกส ใช้วิธีซื้อแบบเหมาจ่ายเป็นหลัก นั่นคือ จ่ายล่วงหน้าเป็นเงินก้อนตามจำนวนผู้ประกันตน(อย่างคนไข้รายนี้)ตั้งแต่ต้นปี แล้วให้รพ.คอยดูแลตามชุดสิทธิประโยชน์ที่ตกลงล่วงหน้าโดยห้ามเรียกเก็บเงินเพิ่มจากผู้ประกันตน  วิธีเหมาจ่ายนี้มีวัตถุประสงค์ⁱⁱ  เพื่อรักษาเสถียรภาพกองทุน และมีข้อดีคือ การบริหารจัดการไม่ยุ่งยาก รพ.ไม่ต้องเก็บหลักฐานการให้บริการรายครั้ง ไม่ต้องตามเรียกเก็บเงินจากปกสเป็นรายครั้ง ข้อเสียคือ สถานพยาบาลเป็นผู้รับความเสี่ยงทางการเงิน ถ้าบังเอิญค่าใช้จ่ายบริการเพิ่มขึ้นมากกว่าที่คาดไว้แต่ต้น ซึ่งมักเกิดจากได้ผู้ประกันตนที่สุขภาพไม่ค่อยดีไว้มาก และหรือ ผู้ประกันตนบังเอิญเจ็บป่วยรุนแรงเช่น มะเร็ง ติดเชื้ออย่างรายนี้ ฯลฯ

เป็นธรรมดาของมนุษย์ เมื่อรู้ว่าเสี่ยงทุกคนก็จะดิ้นรนทุกวิถีทางเพื่อลดความเสี่ยง (แม้กระทั่งตัดเต้านมออกทั้งสองข้างเพื่อเลี่ยงมะเร็งเต้านม อย่างคุณแอนเจลิน่า จอลลี่ ไงล่ะ)  การบอกว่าไม่มีจักษุแพทย์ของรพ.ป เป็นตัวอย่างการดิ้นรนแบบหนึ่งเพื่อบีบให้คนไข้ไปรักษาที่อื่น(ดูขยายความฟุตโน๊ต)^a   เนื่องจากโรคอย่างเดียวกัน รักษาในรพ.รัฐมักมีราคาถูกกว่ารักษาในรพ.เอกชน คนไข้รายนี้จึงมีชะตากรรมเป็นไปตามผลแห่งการดิ้นรนอันมีเหตุส่วนหนึ่งมาจากวิธีเหมาจ่าย   

ที่ใช้คำว่าส่วนหนึ่ง เพราะอาจมีรพ.เอกชนอื่นดิ้นรนต่างกันในกรณีเดียวกันนี้ก็ได้ เช่นวางมาตรฐานการดูแลให้ดีจะได้ค้นเจอโรคแต่เนิ่นๆ แล้วให้การรักษาแต่เนิ่นๆ ซึ่งประหยัดกว่า  โดยเฉพาะรายนี้ถ้าค้นเจอเบาหวานแล้วให้การควบคุมดีพอ ก็ไม่ต้องเจอภาวะติดเชื้อแทรกซ้อนรุนแรงปานนี้ 

เอ้ ถ้างั้น คนดวงดีก็ได้เจอรพ.แบบหลังสินะ  อย่างนี้เลยกลายเป็นหลักประกันสุขภาพของคนไทยขึ้นกับดวง  แทนที่จะเป็นไปตามหลักวิชาการ หลักคุณธรรมจริยธรรม ฯลฯ  เอาแบบนี้ แน่หรือ  ถ้าจะให้เป็นระบบมากขึ้น มีทางเลือกอะไรบ้างมั๊ย????

ลองพิจารณาทางเลือกต่อไปนี้ ดูนะ

1.เชื่อมโยงข้อมูลทางคลินิกทั้งหมดของทุกสถานพยาบาลในประเทศไทยเข้าด้วยกัน เพื่อเปิดโอกาสให้นักวิเคราะห์ข้อมูลสามารถเข้าถึงแล้วนำไปเจาะหาความเชื่อมโยงระหว่างแต่ละเหตุการณ์หรือขั้นตอนบริการที่เกิดขึ้นในคนไข้แต่ละราย แต่ละกลุ่ม  อย่างรายนี้ ที่เล่ามาเป็นการเจาะหาความเชื่อมโยงโดยอาศัยปากคำของคนไข้และญาติ บวกบันทึกผู้ป่วยของรร.แพทย์แห่งนั้น แล้วโยงต่อกับความรู้จากอินเตอร์เนต(อย่างในตาราง) จึงพอจะปะติดปะต่อเรื่องราวได้ แม้จะไม่ถึงขั้นได้ข้อยุติเพราะยังขาดข้อมูลจากรพ.ปเนื่องจากไม่มีระบบรองรับให้เข้าถึง  ลองนึกดูว่าถ้ามีระบบอย่างนี้จริง รพ.ปจะกล้าลวงคนไข้ว่าไม่มีจักษุแพทย์หรือไม่  ลองนึกต่อไปว่า ถ้าเรื่องราวเท่าที่เล่ามาปรากฎบนเฟสบุ๊คที่ใครๆก็เปิดอ่านได้ ความกล้านั้นจะยิ่งน้อยลงหรือไม่ อย่างนี้เรียกว่า การสร้างความโปร่งใส(transparency) ให้กับระบบบริการสุขภาพ อันเป็นหนึ่งในมิติของธรรมาภิบาล(good governance^b)  ข้อพึงระวังของทางเลือกนี้คือ ข้อมูลอันเป็นสิทธิส่วนตัวของคนไข้หรือญาติหรือรพ.รั่วไหลไปอยู่ในมือของผู้ไม่ประสงค์ดี ซึ่งในทางเทคนิคสามารถป้องกันได้ หาไม่เราคงไม่มีระบบเอทีเอ็มให้ถอน-ฝากเงินได้สะดวก  เราคงไม่กล้าใช้บริการ internet banking หรือ ซื้อของทางอินเตอร์เนต

2.ออกกฎหมายให้สิทธิองค์กรกลาง ส่งทีมตรวจสอบเข้าไปรพ.ที่ถูกร้องเรียน(index case) แล้วเรียกเอกสารต่างๆมาวิเคราะห์ เช่น ถ้ามีการร้องเรียนว่ารพ.ปฎิเสธที่จะดูแลคนไข้ฉุกเฉิน  ทีมตรวจสอบอาจเรียกดูบันทึกการประชุมของแผนกฉุกเฉิน ตารางเวร  รายงานคนไข้ที่เป็นปัญหา(incident report) ถ้าพบว่าละเมิดกฎหมายในประเด็นใดก็จะลงโทษรพ.ด้วยการยุติสัญญาซื้อบริการของรพ.นั้น ถ้าเป็นแพทย์ก็จะโดนโทษปรับ  ในสหรัฐอเมริกา กฎหมายชื่อ EMTALA คุ้มครองประชาชนให้เข้าถึงบริการฉุกเฉิน มีผลตั้งแต่ 2537แต่ละปี HCFA(ชื่อกองทุนสุขภาพ) ตรวจสอบรพ.ประมาณ 400โรง ยอดสะสมจนถึงวันนี้ รพ.ทั่วประเทศจำนวน 1/3เคยถูกตรวจสอบ  อย่างนี้แล้ว พฤติกรรมลวงคนไข้ของรพ.ปจะลดลงหรือไม่  

3.เพิ่มวิธีซื้อบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูงเพื่อลดความเสี่ยงทางการเงินของรพ.จากการซื้อแบบเหมาจ่ายเท่านั้น ดูเหมือนวิธีนี้แก้ปัญหาได้ตรงจุดเมื่อมองจากมุมของรพ.โดยเฉพาะเอกชนซึ่งดำเนินการเพื่อผลกำไรเป็นสำคัญ  ความท้าทายคือ จะกำหนดอัตราซื้ออย่างไรให้พอดี คือ รพ.เอกชนรับได้ โดยไม่เป็นภาระทางการเงินจนกองทุนหลักประกันสุขภาพเสี่ยงต่อการอยู่รอด นั่นคือ วิธีนี้ความเสี่ยงทางการเงินโน้มเอียงมาทางกองทุนหลักประกันสุขภาพ  โปรดสังเกตว่า รพ.เอกชนมีหลายประเภท แต่ละประเภทมีความคาดหวังต่อผลกำไรต่างกัน มีอำนาจการแข่งขันทางตลาดต่างกัน จึงกำหนดราคาขายบริการต่างกัน ถ้าคาดหวังให้รพ.เอกชนส่วนใหญ่รับอัตราซื้อบริการได้ แปลว่าภาระทางการเงินของกองทุนหลักประกันสุขภาพจะหนักหนาเอาการ

ถึงตรงนี้ บางคนอาจถามว่า แล้ว การฝึกอบรมแพทย์ให้มีคุณธรรมจริยธรรมไม่เพียงพอหรือ ถ้ามีแพทย์ดีๆเยอะๆก็ไม่ต้องกังวลกับเรื่องที่เกิดนี้จริงรึเปล่าวน้อ

ภาพประกอบจาก : lekasina.blogspot.com

^aซึ่งรพ.ป อาจแนะด้วยว่าให้ไปรร.แพทย์ ซึ่งเกือบทั้งหมดเป็นของรัฐ  แบบเดียวกับที่ในอดีต เวลารพ.เอกชนไปคัดกรองคนงานแล้วเจอว่ามีโรคเลยบอกให้ไปขึ้นทะเบียนกับรร.แพทย์โดยอ้างว่ารพ.ตัวเองไม่มีแพทย์เฉพาะทาง ไม่มียาเฉพาะโรค จนในที่สุดรร.แพทย์หลายแห่งขอรับส่งต่ออย่างเดียวแทนที่จะเป็นคู่สัญญาหลัก

^bเป็นกฎว่าด้วยการกระจายบทบาทและความรับผิดชอบระหว่างภาคส่วนต่างๆในสังคมและปฎิสัมพันธ์ระหว่างกัน โดยอาศัยแรงจูงใจให้ทุกภาคส่วนทำหน้าที่ตามเป้าหมายใหญ่ของสังคม(social goals)…อ้างอิง William D. Savedoff. Governance in the Health Sector. A Strategy for Measuring Determinants and Performance. Policy working paper 5655. The World Bank. Human Development Network. Office of the Chief Economist. May 2011

ⁱPetrikkos et al. Epidemiology and Clinical Manifestations of Mucormycosis. CID 2012:54 (Suppl 1)

ⁱⁱสุรเดช วลีอิทธิกุล อนาคตหลักประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม www.thaihp.org/index2.php?option=showfile...