กรมบัญชีกลาง “เตะหมูเข้าปากหมา”?ตัดงบ 60,000 ล้าน ให้ บ.ประกันบริหารค่ารักษา ขรก.
กรมบัญชีกลางพยายามอย่างหนักที่จะควบคุมค่ารักษาพยาบาลที่กระฉูดเป็นเท่าตัวหลังมีระบบเบิกตรง และยังคงเพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ ทุกปี กระทั่งล่าสุดมากกว่า 70,000 ล้านบาท
ค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นอย่างผิดปกตินั้นมีการศึกษาพบว่าส่วนหนึ่งมาจากการจ่ายยามากเกินจำเป็นและมากกว่าที่ใช้จริง
การใช้ยาเกินจำเป็นไม่เพียงแต่จะส่งผลเสียต่องบประมาณแผ่นดินที่ใช้อย่างฟุ่มเฟือยเท่านั้น แต่ยังส่งผลต่อคนไข้อย่างมากคือ ยิ่งยามากยิ่งมีโอกาสได้รับผลจากปฏิกิริยาระหว่างยา เสี่ยงมากขึ้นที่จะแพ้ยา เสี่ยงมากขึ้นที่จะได้รับผลข้างเคียงของยา ทำให้เกิดอาการไม่สบายได้ทุกระบบ แพทย์ก็ให้ยาเพิ่มเข้าไปเพื่อรักษาอาการไม่สบายนั้น กลายเป็นว่าคนไข้ยิ่งต้องกินยามากขึ้น มูลค่ายาก็จะเพิ่มขึ้นไปอีกเรื่อยๆ เป็นวงจรที่ไม่มีวันจบสิ้น
มูลค่ายาที่เพิ่มขึ้นมาจากการเบิกยาง่าย ได้ยาเร็ว เบิกแบบไม่จำกัด ประกอบกับรูรั่วของระบบบริการที่ทำให้จ่ายยาแพงๆ ซ้ำซ้อนทั้งในแผนกเดียวกัน และต่างแผนก มูลค่าที่คนไข้ได้ยาไปมากกว่าที่ใช้จริงทั้งระบบแต่ละปีมากถึงประมาณ 500 ล้านบาท หรืออาจมากกว่านั้น ยาเหลือใช้มีตัวอย่างให้เห็นในทุกโรงพยาบาล และยังไม่เคยมีใครคิดมูลค่ายาเหลือใช้ออกมาเป็นตัวเงินจริงๆ
ผู้เขียนขอรวบรวมปัญหาที่พบเจอและข้อเสนอเพื่อแก้ไขเป็นข้อๆ ดังนี้
1. กรมบัญชีกลางขาดกลไกควบคุมกำกับที่เข้มแข็ง ขณะที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.). และสำนักงานประกันสังคมมีระบบควบคุมกำกับที่ชัดเจนก็ยังมีปัญหาแต่น้อยกว่า กรมบัญชีกลางอาจต้องขอความช่วยเหลือจากแพทย์ผู้ทรงคุณวุฒิของราชวิทยาลัยต่างๆ ให้ช่วยด้านวิชาการอย่างจริงจัง เหมือนที่เคยพยายามทำในยากลุ่มข้อเข่าอักเสบที่มูลค่าการใช้สูงมากในกลุ่มข้าราชการ และความพยายามควบคุมการใช้ยานอกบัญชีที่สำเร็จบ้างไม่สำเร็จบ้าง เคยมีการพูดถึงการรวมกองทุนเพื่อแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำ และเพิ่มประสิทธิภาพการควบคุมกำกับ แต่ไม่มีใครยอมใครและกลัวเสียสิทธิที่เคยได้
2. กระทรวงสาธารณสุขยังไม่แสดงจุดยืนที่ชัดเจนในการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยา แม้กรมบัญชีกลางจะได้พยายามประสานระดับนโยบายมากว่า ๒ ปี ทั้งได้ให้งบประมาณสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขศึกษาเรื่องการใช้ยาและทำข้อเสนอที่ชัดเจนเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาออกมาแล้ว แต่ก็ยังไม่เห็นการตอบรับอย่างแข็งขันจากกระทรวงสาธารณสุข นักวิชาการ ทั้งหลายที่ทำงานหนักเรื่องนี้ก็ยังคงทำงานหนักต่อไป และยังไม่เห็นผล
3. ปัญหาคุณภาพยา แพทย์ที่เป็นผู้ใช้ยา กับสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ที่เป็นองค์กรรับรองยาที่จำหน่ายในประเทศ เป็นไม้เบื่อไม้เมากันมาตลอด โรงพยาบาลส่วนมากจำเป็นต้องลดค่าใช้จ่ายด้านยา โดยมีนโยบายซื้อยาเข้าโรงพยาบาลคือ ยาตัวไหนที่มีการผลิตในประเทศ(ราคาถูกกว่า)แล้วจะเปลี่ยนเข้ามาแทนยาต้นตำรับ (ที่ราคาสูงกว่า) เพื่อลดต้นทุน แต่ปัญหาก็คือ ยาที่ผลิตในประเทศหลายๆ ตัวมีคุณภาพที่แพทย์ไม่ยอมรับ ยาผลิตในประเทศที่ผลิตจากหลายบริษัท ราคาแตกต่างกัน คุณภาพต่างกัน เวลาที่โรงพยาบาลซื้อถูกบังคับด้วยระเบียบพัสดุให้ซื้อยาราคาต่ำสุด ของถูกที่ดีมีจริง แต่ที่ถูกมากๆ แล้วดีด้วยนี่ก็ยังเป็นหัวข้อถกเถียงโดยเฉพาะยากลุ่มยาปฏิชีวนะตัวที่จำเป็นสำหรับการช่วยชีวิตคนไข้ แพทย์ผู้ใช้ยามีประสบการณ์ตรงกับคนไข้ย่อมรู้ดีแต่ไม่มีทางเลือก ยิ่งคนไข้ยิ่งหมดโอกาสเลือก จำเลยตัวจริงจึงกลับไปที่ อย.ผู้ให้การรับรองและอนุญาตให้วางขาย
ปัญหาคุณภาพยาทำให้เกิดปัญหาการใช้ยาเกินจำเป็นคือ เมื่อยาราคาถูกใช้รักษาไม่ได้ผล แพทย์จะเลือกใช้ยาตัวอื่นในกลุ่มใกล้เคียงกันที่เป็นยาต้นตำรับแต่อยู่ในบัญชี (ถ้ามีให้เลือก) ค่ายาก็พุ่งขึ้นไปได้ โดยเฉพาะคนไข้สิทธิข้าราชการที่ใช้ยานอกบัญชีได้ง่ายกว่า แม้แพทย์บางคนมีความประสงค์จะใช้ยาผลิตในประเทศที่มีคุณภาพเชื่อถือได้แทน แต่ยาตัวนั้นราคาสูงกว่าราคากลางที่ถูกกำหนดในระเบียบพัสดุที่โรงพยาบาล(ต้องจำใจ)ซื้อ จึงเท่ากับถูกบังคับให้ใช้ยาตัวอื่นที่อาจราคาสูงขึ้นเพื่อผลการรักษาที่หมอมั่นใจ ปัญหาคุณภาพยาเป็นปัญหาใหญ่ที่กระทบผลประโยชน์หลายฝ่าย แต่คนปฏิบัติงานต้องการความมั่นใจในผลการใช้กับคนไข้มากกว่าสิ่งอื่น
4. พฤติกรรมคนไข้ ทุกวันนี้คนไข้ถูกตามใจด้วยนโยบายประชานิยมจนเกิดเป็นพฤติกรรมใช้ยาเกินจำเป็นจนยากจะแก้ไข คนไข้ทุกสิทธิเดินเข้าห้องตรวจแล้วบอกหมอว่า ขอยาตัวนั้นตัวนี้ ขอเจาะเลือด ขอเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ ขอนอนโรงพยาบาล ฯลฯ บ้างเอาตัวอย่างยามาขอให้หมอสั่งให้ ขอยาไปเยอะๆ เผื่อคนที่บ้าน ขอไปเก็บไว้เผื่อเป็นหวัด เผื่อปวดท้อง ฯลฯ แทนที่จะเล่าอาการเจ็บป่วยแล้วให้หมอสั่งยาเหมือนแต่ก่อน เพราะการที่ไม่ต้องจ่ายเงิน ทำให้ไม่รู้คุณค่าของยาที่ได้ไป
พยาบาลหน่วยเยี่ยมบ้านของทุกโรงพยาบาลยืนยันความจริงได้จากยาที่คนไข้เอาไปกองเหลือที่บ้านเป็นถุงเป็นถัง แพทย์จำนวนหนึ่งตามใจคนไข้ด้วยเหตุผลต่างๆ กัน แม้จะมีแพทย์ส่วนหนึ่งยึดมั่นในการจ่ายยาที่จำเป็นและมีข้อบ่งใช้ แต่คนไข้ที่ถูกตามใจมานานพอใจที่จะเลือกไปพบแพทย์ที่จ่ายยาง่ายๆ มากกว่า เพราะเรายังไม่มีระบบควบคุมกำกับที่เข้มแข็งในระดับโรงพยาบาล และยังไม่มีการให้ความรู้เรื่องโทษของใช้ยาเกินจำเป็นแก่คนไข้
4. การจ่ายยาเกินจำเป็นของแพทย์ ถ้ามีระบบการควบคุมกำกับที่เข้มแข็งและเอาจริงในระดับโรงพยาบาล ผู้บริหารจะสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาได้ไม่ยาก เพราะข้อมูลการใช้ยามีพร้อมอยู่ในมือ บางโรงพยาบาลการส่งสัญญาณการควบคุมกำกับไปที่แพทย์เป้าหมายที่ใช้ยาเกินจำเป็นเพียงไม่กี่คน ก็สามารถลดการใช้ยาเกินจำเป็นลงได้
5. พัฒนาระบบคอมพิวเตอร์ มีความพยายามจากสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข ที่จะพัฒนาระบบ IT เพื่อให้ข้อมูลการจ่ายยาเชื่อมต่อกันทั่วประเทศ เป็นการป้องกันการเวียนเบิกยาไปขาย หรือเบิกยาซ้ำกันหลายๆ ที่ แต่ขณะที่ยังไม่มีความคืบหน้า โรงพยาบาลสามารถพัฒนาระบบคอมพิวเตอร์ที่มีอยู่ หรือพัฒนาระบบตรวจสอบที่แข็งขัน ตรวจสอบการจ่ายยาเกินจำนวนวัน จ่ายยาซ้ำตัวเดียวกันหลายๆ แผนก การเบิกจ่ายยาที่ไม่ตรงกับโรคหรือไม่มีข้อบ่งใช้ การมารับยาก่อนถึงวันนัด เป็นต้น
6. การควบคุมการจ่ายยาที่ไม่มีข้อบ่งใช้ แม้กรมบัญชีกลางจะส่งแพทย์ลงไปตรวจสอบหลักฐานการจ่ายยาของแพทย์จากเวชระเบียน และเรียกเงินคืนกรณีที่แพทย์จ่ายยาโดยไม่มีข้อบ่งใช้ แต่เชื่อว่า การตรวจสอบทำได้น้อยกว่าความเป็นจริง กรมบัญชีกลางไม่สามารถส่งคนลงไปตรวจสอบเวชระเบียนคนไข้นอกแผนกอายุรกรรมที่มีปริมาณเกือบครึ่งของคนไข้นอกทั้งหมด แต่ใช้ยาคิดเป็นมูลค่าสูงกว่าร้อยละ 70 ของทั้งหมด
การใช้ยาเกินจำเป็นอยู่ในคนไข้กลุ่มนี้ กรมบัญชีกลางทำไม่ไหวในระยะยาว เพราะการตรวจสอบต้องใช้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทุกสาขา วิธีที่ดีกว่าคือการที่โรงพยาบาลสร้างระบบควบคุมกำกับขึ้นเองโดยมีเหตุผลทางวิชาการรองรับ กรมบัญชีกลางสร้างกลไกสุ่มตรวจสอบเป็นระยะในฐานะผู้จ่ายเงิน
7. การใช้สิทธิเบิกตรงได้ไม่จำกัดโรงพยาบาล คนไข้สิทธิข้าราชการสามารถไปขึ้นทะเบียนเบิกตรงได้มากแห่งตามที่ต้องการ ทำให้การไปหาหมอแต่ละที่ไม่ต้องสำรองจ่าย การไม่สำรองจ่ายทำให้คนไข้ไม่เห็นคุณค่า ตัวอย่างที่พบกันเป็นปกติคือ ป่วยด้วยโรคเดียวกันก็จะไปหาหมอที่โรงพยาบาลหลายๆ ที่ตามที่ได้ยินมาว่าที่ไหนดี ผลคือ การตรวจพิเศษซ้ำๆ การตรวจแลปซ้ำๆ ไปหาหมอแต่ละที่ก็ทำการเริ่มต้นตรวจใหม่ทุกที่ เพราะหมอแต่ละที่ไม่มีข้อมูลที่จำเป็นต่อการวินิจฉัยรักษา การได้ยาซ้ำๆ เช่นยาตัวเดียวกันแต่คนละบริษัทหน้าตาก็ไม่เหมือนกัน คนไข้กินโดยไม่รู้ เกิดปัญหาจากยาตามมาก็ไปหาหมออีกโรงพยาบาล ก็เริ่มกระบวนการตรวจวินิจฉัยกันใหม่อีกรอบ
การไปหาหมอหลายๆ ที่เป็นภาระงบประมาณที่ยังไม่มีตัวเลข แต่น่าจะสูงมาก การไปตรวจโดยไม่ต้องสำรองจ่ายก่อให้เกิดปัญหาทั้งในด้านการใช้งบประมาณเกินจำเป็น และเป็นปัญหาสำหรับการรักษาที่มีคุณภาพสำหรับแพทย์ นี่ตัวอย่างที่พบเห็นเป็นปกติที่คนไข้มาหาเราพร้อมกับบอกว่า “หมอตรวจใหม่เลยก็ได้ ไม่เป็นไรหรอก”
คนไข้สิทธิบัตรทองและสิทธิประกันสังคมสามารรถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีกว่า และการรักษาก็ไม่สิ้นเปลืองซ้ำซ้อนเพราะทั้งสองสิทธิสามารถเลือกโรงพยาบาลได้ที่เดียว ตรงนี้เป็นรูรั่วขนาดใหญ่ที่สำคัญ
ในภาพรวมของประเทศ ค่าใช้จ่ายด้านยาเพิ่มสูงขึ้นทุกปี ไม่เฉพาะกลุ่มสิทธิข้าราชการเท่านั้น มากกว่าร้อยละ 40 ของงบประมาณด้านสุขภาพถูกจ่ายเป็นค่ายา ประเทศที่พัฒนาแล้วค่าใช้จ่ายด้านยาอยู่ที่ร้อยละ 10-20 เท่านั้น จึงไม่แปลกที่นักวิชาการจะออกมาร้องเตือนครั้งแล้วครั้งเล่าว่า คนไทยบ้ากินยามากเป็นอันดับต้นๆ ของโลก
ค่าใช้จ่ายที่เกินจำเป็นนี้เป็นแค่ผลสุดท้ายของปัญหาที่สะสมมาเรื่อยๆ จนเกิดเป็นภาระงบประมาณ ไม่เพียงแต่ภาระงบประมาณจากส่วนของสวัสดิการข้าราชการที่กรมบัญชีกลางถือเงินอยู่เท่านั้น หากแต่กองทุนหลักประกันสุขภาพการใช้ยาเกินจำเป็นและพฤติกรรมฟุ่มเฟือยของการใช้บริการก็สร้างภาระงบประมาณให้แก่โรงพยาบาลมิใช่น้อย หากแต่โรงพยาบาลอยู่ในภาวะจำยอมขาดทุนเรื่อยมา เพราะ สปสช.บริหารแบบตัดยอดเงินต่อหัวประชากรมาให้โดยไม่สนใจภาวะขาดทุนของโรงพยาบาล จึงจำเป็นต้องได้รับการใส่ใจและแก้ไขอย่างจริงจัง
ล่าสุดกรมบัญชีกลางคิดจะผลักภาระไปให้บริษัทประกัน โดยตัดเงิน 60,000 ล้านบาทต่อปีให้บริษัทประกันบริหารจัดการ เพราะเชื่อว่าสามารถจัดการได้ดีกว่า เท่ากับเป็นการเตะเนื้อเข้าปากสุนัข เพราะแน่นอนว่าบริษัทที่ทำธุรกิจย่อมควบคุมเข้มงวดเพราะส่วนต่างที่เหลือคือกำไรเข้ากระเป๋า ถามว่าเรามีความจำเป็นแค่ไหน ในเมื่อกรมบัญชีกลางยังมิได้ทำอะไรด้วยตัวเองเลย?