1 ม.ค.55 สปส.ปรับใหญ่ จ่ายอุดหนุน ผู้ประกันตนได้ประโยชน์ - เอื้อรพ.เอกชน?

         "ผู้ป่วยโรคเรื้อรังระดับ 2 ขึ้นไป มีประมาณ 2 แสนรายต่อปี หากระบบนี้สามารถหมุนไปได้โดยไม่มีปัญหาคาดว่าในอนาคตจะพัฒนาเพื่อให้ผู้ป่วยในซึ่งเป็นโรคระดับต่ำกว่า 2 เลือกสถานบริการได้ตามต้องการโดยพยาบาลมีหน้าที่แจ้งสิทธิให้ผู้ป่วยทราบ" นพ.สมเกียรติ ระบุ

         นพ.เหลือพร ปุณณกันต์ กรรมการการแพทย์ สปส. อธิบายเพิ่มเติมว่า การปรับระบบดังกล่าวจะทำให้ผู้ประกันตนได้คุณภาพการรักษาพยาบาลที่ดีขึ้น โดยเฉพาะโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง

         "ระบบเดิมจ่ายแบบเหมาจ่ายหัวละ 2,108 บาท โรงพยาบาลเมื่อได้เงินไปแล้วถ้าเจอโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงก็ไม่ค่อยอยากดูแล แต่ถ้าจ่ายเป็นดีอาร์จีโรงพยาบาลจะกล้าดูแลเพราะเขารู้แล้วว่าได้เงินแน่" นพ.เหลือพร กล่าว

         ทว่า คำถามที่สปส.ยังไม่อธิบายต่อสังคมคือ หากโรงพยาบาลปลายทางเกิดการกระจุกตัวของคนไข้จนไม่สามารถให้บริการได้ ผู้ประกันตนจะได้ประโยชน์อะไรจากการเปิดให้เลือกโรงพยาบาลตามที่ต้องการได้

         นอกจากนี้ พลันที่สปส.ประกาศปรับเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายเงิน เกิดความเคลือบแคลงจากสังคมว่าเอื้อประโยชน์ให้กับโรงพยาบาลเอกชนหรือไม่ และสปส.จำเป็นต้องตอบคำถามของนักวิชาการเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขด้วยว่า เงินที่จ่ายตามน้ำหนักสัมพันธ์ของโรค 1.5 หมื่นบาท-6 แสนบาท เป็นตัวเลขเหมาะสมหรือไม่และจะกระทบการประกันสุขภาพทั้งระบบหรือไม่ดี

         นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข เป็นห่วงว่า อัตราการจ่ายเงินตามกลุ่มโรคร้ายแรงนี้ จะทำให้ผู้ป่วยที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า(บัตรทอง) กลายเป็นผู้ป่วยอนาถาเนื่องจากโรงพยาบาลจะมุ่งรักษาเฉพาะผู้ประกันตนและข้าราชการเพราะได้ค่าตอบแทนมากกว่า

         "หลังจากนี้จะไม่มีโรงพยาบาลรัฐและเอกชนแห่งใดอยากรักษาผู้ป่วยอีก 55 ล้านคน เพราะเป็นกลุ่มที่เจ็บป่วยมาก มีค่าใช้จ่ายสูงแต่รัฐบาลให้ค่ารักษาพยาบาลน้อยกว่าสิทธิอื่นๆ" นพ.พงศธร กล่าว

          นพ.พงศธร บอกว่า การปรับเพิ่มอัตราการจ่ายเงินของ สปส.จะยิ่งสร้างแรงกดดันต่อรัฐบาลให้ต้องเพิ่มงบเหมาจ่ายรายหัวแก่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) อย่างน้อย 3 หมื่นล้านบาท เพื่อให้เกิดความเท่าเทียม

          “หาก นพ.สมเกียรติ ไม่มีสิ่งซ่อนเร้นควรที่จะชะลอเรื่องนี้เอาไว้ แล้วมอบให้หน่วยงานทางวิชาการที่เป็นกลาง เช่น ทีดีอาร์ไอ หรือสำนักงานสาธารณสุขระหว่างประเทศ เป็นผู้จัดทำข้อมูลราคากลางสำหรับ 3 ระบบ” นักวิชาการรายนี้เสนอ

           สอดรับกับท่าทีของขบวนการแรงงาน ซึ่งเป็นห่วงเรื่องเงินในระบบรั่วไหลเกินความจำเป็นเช่นกัน นายชาลี ลอยสูง ประธานคณะกรรมการสมานฉันท์แรงงานไทย(คสรท.) แสดงความกังวลว่า โรงพยาบาลจะรักษาผู้ประกันตนเกินความจำเป็น เพราะต้องการทำกำไรจากการเบิกเงินตามที่สปส.ปรับรูปแบบ จึงขอเรียกร้องให้ สปส.ตั้งคณะกรรมการขึ้นมาชุดหนึ่ง ทำหน้าที่ตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาลรวมทั้งการเบิกเงินว่ามีการรักษาเกินความจำเป็นอย่างเข้มงวด

           ขณะที่ชมรมพิทักษ์สิทธิผู้ประกันตน ได้ออกแถลงการณ์เรียกร้องให้ สปส.หยุดสร้างมายาภาพว่าผู้ประกันตนจะได้บริการที่ดีขึ้น ภายหลังที่ สปส.ปรับรูปแบบวิธีการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และเรียกร้องให้สปส.ทบทวนการจ่ายเงินตามระดับความรุนแรงของโรค ซึ่งกำหนดให้เริ่มที่ 1.5 หมื่นบาท นอกจากนี้ ให้นายวิทยา บุรณศิริ รมว.สาธารณสุข กำหนดมาตรฐานเพื่อควบคุมการจ่ายเงินในระบบประกันสุขภาพต่างๆให้สอดคล้องและใกล้เคียงกันเพื่อลดปัญหาความเหลื่อมล้ำในระบบบริการสาธารณสุข

           น.ส.สารี อ๋องสมหวัง โฆษกชมรมพิทักษ์สิทธิผู้ประกันตน กล่าวว่า การจ่ายเงินแบบดีอาร์จีเป็นวิธีการที่ดีและเหมาะสม เพราะจะทำให้หน่วยบริการได้รับเงินเหมาะสมกับภาระโรคที่ต้องแบกรับ แต่ผู้ประกันตนจะได้รับบริการที่ดีขึ้นตามเงินที่ สปส.จะจ่ายเพิ่มขึ้นหรือไม่นั้น เกี่ยวข้องกับหลายปัจจัย อาทิมาตรฐานการรักษาของแต่ละโรงพยาบาลระบบติดตามตรวจสอบคุณภาพการให้บริการ

           น.ส.สารี กล่าวว่า สปส.จ่ายเงินให้กับหน่วยบริการมากกว่าสวัสดิการข้าราชการและ สปสช. ดังนั้นหาก สปส.ไม่มีกลไกติดตามคุณภาพและตรวจสอบการจ่ายเงิน จะยิ่งเอื้อประโยชน์ต่อโรงพยาบาลเอกชนและทำให้ผู้ประกันตนซึ่งเป็นคนกลุ่มเดียวที่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ตัวเอง ต้องจ่ายเงินค่าบริการสุขภาพมากยิ่งขึ้น

           สำทับความเป็นไปได้จากข้อเท็จจริงจากกรรมการแพทย์ สปส. นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ กรรมการแพทย์ บอกว่า หากเปรียบเทียบระหว่างสปสช.กับ สปส.จะพบว่าคู่สัญญาของสปสช.เป็นโรงพยาบาลรัฐถึง 90% ขณะที่สปส.มีเพียง 40% นั่นหมายถึงโรงพยาบาลเอกชนอีก 60% จะได้ประโยชน์จากการปรับรูปแบบจ่ายค่ารักษาพยาบาลของผู้ป่วยในเป็นการจ่ายตามกลุ่มโรคร้ายแรง

           นพ.ประทีป กล่าวว่า ปัญหาจากการปรับเปลี่ยนระบบจ่ายเงินของ สปส.จะยังไม่แสดงในปีแรก คาดว่าภายใน 3 ปี หากสปส.ไม่มีกลไกตรวจสอบโรงพยาบาลที่เข้มแข็งพอ และยังคงยืนยันที่จะจ่ายเงินตามดีอาร์จีโดยเริ่มที่ 1.5 หมื่นบาทเช่นเดิมจะส่งผลให้ปริมาณการใช้บริการของผู้ป่วยในเพิ่มสูงขึ้นไม่ต่ำกว่า 50%

          "ในอนาคตหากเงินในกองทุน สปส.ไม่เพียงพอ มีความเป็นไปได้ที่จะเรียกเก็บเงินสมทบเพิ่ม" นพ.ประทีป กล่าว

           ทว่า เพื่อให้มั่นใจได้ว่าปัญหาดังกล่าวจะไม่เกิดขึ้น นพ.สุรเดช วลีอิทธิกุล ผู้อำนวยการสำนักจัดระบบบริการทางการแพทย์สปส. ชี้แจงถึงระบบการตรวจสอบการเบิกค่ารักษาพยาบาลว่า ทุกครั้งที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา โรงพยาบาลต้องบันทึกข้อมูลเข้าสู่ระบบเพื่อรายงานมายัง สปส.จากนั้น สปส.ถึงจะจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลให้ ทั้งนี้เพื่อแก้ปัญหาการรักษาเกินความจำเป็น และการเบิกเงินเกินจริง

           นอกจากนี้ สปส.เตรียมจ้างแพทย์ที่ปรึกษาเพิ่มขึ้นจาก 8 คนเป็น 14 คนและพยาบาลที่ปรึกษาเพิ่มขึ้นจาก 10 คนเป็น 13 คน เพื่อตรวจสอบข้อมูลของผู้ป่วยว่าโรงพยาบาลรายงานผลถูกต้องหรือไม่

           นายเผดิมชัย  ยืนยันว่า การปรับรูปแบบการจ่ายเงินจะไม่เอื้อประโยชน์ให้กับโรงพยาบาลเอกชน เนื่องจากปลัดกระทรวงแรงงานเป็นนายแพทย์ ย่อมมีความรู้และประเมินได้ว่าโรคใดค่าใช้จ่ายเท่าใด และใช้ระยะเวลารักษาเท่าใด

           "สปส.ต้องมีตารางควบคุมค่าใช้จ่ายให้เป็นเกณฑ์เดียวกัน เราพร้อมจะจ่ายให้กับผู้ประกันตนที่ป่วยเต็มที่ขณะเดียวกันต้องป้องกันโรงพยาบาลเลี้ยงไข้ด้วย" เผดิมชัย ย้ำเพื่อความมั่นใจ

            คำถามคือ ผู้ประกันตน-นายจ้าง ในฐานะผู้ที่จ่ายเงินสมทบ จะไว้วางใจระบบตรวจสอบได้จริงหรือไม่ เนื่องจากสปส.มีแพทย์ที่เข้าใจระบบการจ่ายเงินโรงพยาบาลเพียง 2 คน เท่านั้น คือนพ.สมเกียรติ และนพ.สุรเดช

            อย่างไรก็ตาม แน่นอนว่าการปรับรูปแบบการจ่ายเงินครั้งนี้ผู้ประกันตนย่อมได้รับประโยชน์ ดังนั้นแม้จะเกิดข้อทักท้วงอย่างไร สปส.ยืนยันที่จะเดินหน้าต่อ นายจีรศักดิ์ สุคนธชาติ เลขาธิการ สปส. ระบุว่า ระหว่างนี้ สปส.กำลังทยอยเซ็นสัญญากับโรงพยาบาลในสังกัด และเตรียมประชุมซักซ้อมความเข้าใจมาตรการที่จะใช้ในปี2555

            ประเทศไทยมีระบบประกันสุขภาพ 3 ระบบ ได้แก่ ประกันสังคม บัตรทอง และสวัสดิการข้าราชการ หากระบบประกันสุขภาพแข่งขันกันด้วยวิธีการเพิ่มราคาเพื่อซื้อบริการ ประโยชน์ก็จะกลับไปตกอยู่กับผู้ขายบริการคือโรงพยาบาลคู่สัญญา ที่สำคัญการปรับใหญ่ของกองทุนสุขภาพหนึ่งๆ ย่อมกระทบต่อกองทุนสุขภาพอื่น และระบบประกันสุขภาพโดยรวม

            การปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้กับผู้ประกันตนครั้งนี้ สปส.จึงต้องสร้างความกระจ่าง ทั้งเรื่องระบบตรวจสอบที่เข้มข้น การแก้ปัญหาโรงพยาบาลกระจุกตัว และสิ่งที่ต้องคำนึงมากที่สุดคือ สปส.จะต้องไม่เป็นต้นเหตุในการสร้างความเหลื่อมล้ำในระบบประกันสุขภาพครั้งใหม่