อานิสงส์ 'ประกันสุขภาพถ้วนหน้า' ปกป้อง 2.9 แสนครัวเรือนไทย ไม่ให้ยากจนลง

ด้วยผลงานอันเป็นประจักษ์ของระบบสุขภาพไทย ผู้นำระดับโลกมากมายต่างกล่าวชื่นชมระบบสุขภาพไทยอยู่ในระดับแถวหน้าของโลก เช่นคำชื่นชมของ ผู้อำนวยการใหญ่องค์การอนามัยโลก ที่กล่าวไว้ว่า หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทยเป็นตัวอย่างที่ดีที่สุดของ สุขภาพดีไม่ต้องจ่ายแพง 

"ปาเจราจริยาโหนติ  คุณุตตรานุสาสกา"  

ประโยคเริ่มต้นในการกล่าวปาฐกาถาพิเศษ 100 ปี ชาตกาล ป๋วย อึ๊งภากรณ์ ครั้งที่ 15 หัวข้อ “จากครรภ์มารดาถึงเชิงตะกอน: หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ผลสัมฤทธิ์และความท้าทายในอนาคต” โดย นพ.วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร เลขาธิการมูลนิธิสำนักงานพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพระหว่างประเทศ 

นพ.วิโรจน์ ท้าวความจุดเริ่มต้นของระบบหลักประกันถ้วนหน้า อันเริ่มจากอุดมการณ์อาจารย์ป๋วย ที่เขียนในบทความเรื่อง คุณภาพแห่งชีวิต ปฏิทินแห่งความหวัง จากครรภ์มารดาถึงเชิงตะกอน มีส่วนหนึ่งที่กล่าวถึงสวัสดิภาพของแม่และเด็ก และมีข้อความหนึ่งที่ระบุว่า “ผมต้องการสุขภาพอนามัยอันดี และรัฐบาลจะต้องให้บริการป้องกันโรคแก่ผมฟรี กับบริการการแพทย์ รักษาพยาบาลอย่างถูกอย่างดี เจ็บป่วยเมื่อใดหาหมอพยาบาลได้สะดวก” นั้น มีอิทธิพลสร้างแรงบันดาลใจให้นักปฏิวัติหลายท่านและได้นำมาสู่รูปธรรมของการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยในที่สุด

ประเทศไทยก้าวสู่หลักประกันถ้วนหน้า(Universal Health Coverage, UHC) ตั้งแต่ปี พ.ศ.2545 ถือได้ว่าเป็นประเทศแรกๆ ในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนาที่บรรลุหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทำให้ประชาชนทุกคนโดยเฉพาะในชนบทและคนจนเข้าถึงบริการได้มากขึ้น และป้องกันมิให้ครัวเรือนล้มละลายเนื่องจากรายจ่ายสุขภาพ 

ประเทศไทยมีการประกันสุขภาพหลายระบบ ระบบประกันสุขภาพภาครัฐ 3 กองทุนหลัก ได้แก่ ประกันสุขภาพแห่งชาติ (Universal Coverage Scheme, UCS) ประกันสังคม (Social Health Insurance Benefit Scheme, SHI)  และสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (Civil Servant Medical Benefit Scheme, CSMBS) ซึ่งครอบคลุมประชากร ร้อยละ 75 17 และร้อยละ 8 ของประชากรทั้งหมด 65 ล้านคน ตามลำดับ 

อย่างไรก็ตาม ยังมีประชากรอีกส่วนหนึ่งที่ยังไม่ได้รับการครอบคลุมจากประกันสุขภาพทั้งสามระบบนี้ เช่นเเรงงานต่างด้าวที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียน ซึ่งส่วนใหญ่ต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลด้วยตนเองเป็นครั้งๆ เมื่อเจ็บป่วย 

ระบบประกันสุขภาพภาครัฐทั้ง 3 ระบบหลัก  มีความเหมือนและความแตกต่างกัน อันเนื่องมาจากประวัติศาสตร์ของการออกแบบแต่ละระบบ สิ่งที่แตกต่างและต้องการสร้างความกลมกลืนระหว่างสามระบบมีหลายประการ เช่น ชุดสิทธิประโยชน์ การจ่ายเงินให้สถานพยาบาล ปัญหหนึ่งที่ประสบมานานและยังไม่สามารถปฏิรูปได้คือ วิธีการจ่ายเงินตามรายการบริการที่สถานพยาบาลจัดให้

สำหรับผู้ป่วยนอกสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายสูงขึ้นอย่างมากโดยไม่สามารถควมคุมได้ 

"เมื่อกล่าวถึงหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คงต้องกล่าวถึง ความครอบคลุมสามมิติ ได้แก่ ความครอบคลุมประชากร ความครอบคลุมของบริการ และการปกป้องด้านการเงิน  ซึ่งจะขอเน้นที่ภาพรวมของ UHC และ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือ UCS "

ซึ่งทั้งสองเป็นระบบที่ครอบคลุมประชากรกลุ่มใหญ่สุดของประเทศ โดยกลุ่มประชากรที่มีรายได้ต่ำได้รับประโยชน์จากระบบหลักประกันสุขภาพมากกว่ากลุ่มประชากรรายได้สูง การเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างเป็นธรรมเพิ่มมากขึ้น และมีอัตราการเข้าไปถึงบริการเมื่อจำเป็นค่อนข้างต่ำ ทั้งยังสามารถปกป้องครัวเรือนจากความเสี่ยงด้านการเงินได้อย่างดี

นพ.วิโรจน์ กล่าวว่า การวัดอุบัติการณ์ของการเจ็บป่วยที่มีผลกระทบต่อเศรษฐานะของครัวเรือนมีตัวชี้วัดสองตัว

1.การที่ครัวเรือนไม่ต้องประสบภาวะล้มละลายทางการเงินจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล

และ 2.ภายหลังจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแล้วทำให้ครัวเรือนกลายเป็นครัวเรือนยากจน 

ประเทศไทยจัดว่า เป็น 1 ใน 80 ประเทศที่มีอัตราการตายของเด็กลดลง เฉลี่ยสูงสุดระหว่างปี 2553 และ 2549 อันเป็นผลมาจากความครอบคลุมของการให้บริการอนามัยแม่และเด็ก  ซึ่งอัตราการตายของเด็กต่ำกว่า 5 ปีของไทยเทียบเคียงได้กับประเทศที่มีรายได้สูง ที่ไม่ใช่กลุ่ม OECD (High Income Non-OECD Countries) โดยมีอัตราลดลงเรื่อยๆ อย่างต่อเนื่องจนเริ่มเท่ากับประเทศในกลุ่มนี้

ในพ.ศ.2541 และในปีพ.ศ. 2558 ประเทศไทยมีอัตราการตายของเด็กต่ำกว่า 5 ปี เท่ากับ12.6 รายต่อการเกิดมีชีพ 1,000 ราย อัตราที่เทียบเท่ากับประเทศในกลุ่มนี้ 

นพ.วิโรจน์ ระบุว่า ข้อมูล 2556 เห็นได้ชัดเจนประเทศไทยมีรายจ่ายสุขภาพไม่สูงเมื่อเทียบกับประเทศอื่นที่มีรายได้ใกล้เคียงกัน รายจ่ายสุขภาพเมื่อเทียบกับสถานะสุขภาพ ทั้งอัตราการตายของเด็กต่ำกว่า5 ปี และอายุคาดเฉลี่ยเมื่อเเรกเกิด ประเทศไทยจัดเป็นประเทศแถวหน้าที่มีประสิทธิภาพของระบบสาธารณสุขที่สูงที่สุดในโลกประเทศหนึ่ง 

"ตัวชี้วัดสุขภาพที่ดี ในที่นี้ หมายถึงอัตราการตายเด็กต่ำกว่า 5 ปี มาวิเคราะห์หาความสัมพันธ์กับตัวชี้วัด ไม่ต้องจ่ายเเพง ที่หมายถึง รายจ่ายสุขภาพต่อหัวประชากร ในประเทศที่มีอัตราการตายของเด็กต่ำกว่า 5 ปีในระดับเท่าๆ กัน ประเทศไทยรายจ่ายสุขภาพน้อยกว่า หรืออีกนัยหนึ่ง เมื่อเปรียบเทียบกับประเทศที่มีรายจ่ายสุขภาพต่อหัวประชากรเท่าๆ กัน ประเทศไทยมีอัตราตายเด็กต่ำกว่า 5 ปีที่ต่ำกว่ามาก" 

นอกจากนี้ เมื่อวิเคราะห์การตายของมารดาเทียบกับรายได้ประชาชาติต่อหัวประชากร และรายจ่ายสุขภาพต่อหัวประชากรในลักษณะค่าทำนาย ในทำนองเดียวกัน พบว่า ประเทศไทยมีทรัพยากรสุขภาพในรูปของจำนวนเตียงโรงพยาบาลต่อพันประชากร ต่ำกว่าโดยเฉลี่ยของโลกที่เทียบกับรายจ่ายสุขภาพและสถานะเศรษฐกิจของประเทศ 

แสดงให้เห็นว่า ประเทศไทยมีสถานะสุขภาพของประชากรเมื่อวัดด้วยอัตราการตายของเด็กและมารดา ดีกว่าประเทศอื่นๆ ที่มีรายได้ประชาชาติ และรายจ่ายสุขภาพต่อหัวประชากรใกล้เคียงกัน แม้ว่าทรัพยากรสุขภาพเมื่อวัดด้วยจำนวนแพทย์และพยาบาลๅผดุงครรภ์ และจำนวนเตียงโรงพยาบาลต่อพันประชากรต่ำกว่าค่าโดยเฉลี่ยของประเทศอื่นๆ

ระบบสุขภาพไทยจึงเป็นระบบที่มีประสิทธิภาพสูง 

เนื่องจากมีสถานพยาบาลที่ขยายออกไปอย่างกว้างขวางครอบคลุมทั้งในเขตเมืองและเขตชนบท ที่พร้อมให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนทั้งคนยากจนและคนรวย ตามสิทธิขั้นพื้นฐานที่ประชาชนควรได้รับ

นพ.วิโรจน์ กล่าวถึงการพัฒนาระบบสุขภาพของประเทศไทย มีการดำเนินการมาอย่างเข้มข้น ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2513 จนกระทั่งระบบบริการสุขภาพเข้มแข็งมาก อันเป็นบริบทที่สำคัญยิ่งที่สนับสนุนต่อการดำเนินงานนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ  UHC ในพ.ศ. 2545 

"หลายประเทศที่มาศึกษาดูงานหลักประกันสุขภาพในไทยมักอ้างว่า ไทยขณะนี้เป็นกลุ่มประเทศรายได้ปานกลางระดับสูง ทำให้ประเทศไทยมีศักยภาพด้านการเงินพร้อมในการพัฒนาระบบสุขภาพ จนกระทั่งบรรลุหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

แต่ความจริง ประเทศไทยมีการพัฒนาระบบประกันสุขภาพมาอย่างยาวนานมาก อีกทั้งเริ่มดำเนินการโครงการสวัสดิการสงเคราะห์ผู้มีรายได้น้อยใน พ.ศ.2518 ตั้งแต่ประเทศไทยถูกจัดอยู่ในกลุ่มรายได้ต่ำ

ประเทศไทยใช้เวลานานถึง 27 ปี ในการบรรลุหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า UHC นับตั้งแต่ พ.ศ. 2518 -​2545" 

นพ.วิโรจน์ ชี้ว่า ความก้าวหน้าของ UHC ในประเทศไทย หากจำแนกตัวชี้วัดสำหรับการติดตามประเมินผล UHC เป็นปัจจัยนำเข้า ผลผลิต ผลลัพธ์ และผลกระทบ จะได้ดังนี้

ปัจจัยนำเข้า โดยปัจจัยที่สำคัญตัวหนึ่งคือ การเงินด้านสุขภาพในภาพรวมโดยมีการพิจารณาสัดส่วนของค่าใช้จ่ายสุขภาพเป็น % ต่อ GDP ในภาพรวมประเทศไทย มีรายจ่ายสุขภาพทั้งหมดของประเทศอยู่ในระดับที่ไม่สูง เพียงแค่ 4.6% ของ GDP เท่านั้น เมื่อเทียบกับประเทศกลุ่มสหภาพยุโรปที่มีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูง 10.1% หรือญี่ปุ่น 10.3% ของ GDP

นอกจากนี้ ในเรื่องปัจจัยด้านการเงินในภาคส่วนอื่นๆ เช่น รายจ่ายสุขภาพที่จ่ายโดยรัฐ เงินทุนที่รัฐบาลลงทุนด้านสุขภาพ และ รายจ่ายสุขภาพที่ครัวเรือนจ่ายเองโดยไม่มีประกันหรือไม่สามารภเบิกได้ ประเทศไทยมีตัวชี้วัดทั้งหมดอยู่ในระดับที่น่าพึงพอใจ 

“แปลว่า ประเทศไทยต้องมีสิ่งพิเศษที่ทำให้เกิด Good Health at Low Cost หรือ สุขภาพดี-ไม่ต้องจ่ายแพง ซึ่งผมอยากจะส่งต่อข้อมูลนี้ให้กับ พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา นายกรัฐมนตรีว่า ทุกวันนี้ประชาชนไทยไม่ต้องขายวัว ขายควายเพื่อใช้จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาล ธนาคารโลกได้ให้ความเห็นว่า การลดรายจ่ายด้านสุขภาพของครัวเรือนจะช่วยเพิ่มการลงทุนของประเทศได้”

จากปัจจัยนำเข้าดังกล่าวนำมาซึ่งผลลัพธ์ ที่น่าสนใจ เพราะจำนวนครัวเรือนที่ยากจนหลังจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ซึ่งหากไม่มีนโยบายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  ระหว่าง พ.ศ.2545 - 2552 ประเทศไทยจะมีจำนวนครัวเรือนที่ยากจนลงจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาลมากถึง 112,630 ครัวเรือน ในพ.ศ.2547 และประมาณ 116,410 ครัวเรือนในพ.ศ. 2552

การดำเนินนโยบายนี้สามารถช่วยปกป้องครัวเรือนไม่ให้ยากจนลงได้มากถึงปีละหลายหมื่นครัวเรือน ภายใน 5 ปี นโยบายดังกล่าวช่วยปกป้องครัวเรือนไม่ให้ยากจนลงถึง 291,780 ครัวเรือน 

นอกจากนี้ ประเทศไทยได้มีการพัฒนาระบบบริการสุขภาพมาอย่างต่อเนื่องเป็นเวลานานกว่า 30 ปี มีการขยายจำนวนโรงพยาบาลระดับอำเภอจำนวนมาก จนทำให้มีโรงพยาบาลอย่างน้อยอำเภอละหนึ่งแห่ง สัดส่วนประชากรต่อเตียงลดลงอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งมีการผลิตบุคลากรแพทย์ และพยาบาล ที่มีความสามารถและได้มาตรฐานเพิ่มากขึ้น โดยเฉพาะการเพิ่มขึ้นของจำนวนพยาบาลที่มีการเพิ่มอย่างรวดเร็วมากกว่าการเพิ่มจำนวนแพทย์ 

สถานพยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์เป็นโครงสร้างพื้นที่ฐานที่จำเป็น ทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพได้สะดวกมากขึ้น เพราะวัถตุประสงค์หลักของ UHC คือ การทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพได้ตามที่จำเป็น โดยไม่เป็นภาระทางการเงินต่อครอบครัวของผู้ป่วย ในพ.ศ. 2556 ประชาชนไทยมีการใช้บริการสุขภาพแบบผู้ป่วยนอกทั้งหมดประมาณ 151 ล้านครั้งทั่วประเทศ

การเข้าถึงบริการส่วนใหญ่ 80% เกิดขึ้นที่ศูนย์บริการสาธารณสุข และโรงพยาบาลชุมชน ประชาชนไทยมีการใช้บริการสุขภาพแบบผู้ป่วยในทั้งหมดประมาณ 6 ล้านครั้ง ส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่โรงพยาบาลชุมชน

ทั้งนี้ ผลกระทบ จากการที่สปสช. ยังดำเนินการนโยบาย UCS ด้วยการเพิ่มการเข้าถึงการวินิจฉัยและการรักษาที่มีคุณภาพอย่างทันท่วงที มีผลช่วยลดอัตราการตายของผู้อย่างมีนัยยสำคัญ   ในจำนวนการเสียชีวิตที่ป้องกันได้ใน1 ปี เกิดผลผลิตทางเศรษฐกิจประมาณ 14,784 ล้านบาทต่อปี ดังนั้นจะเห็นได้ว่าสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิและโรงพยาบาลชุมชน เป็นสถานพยาบาลหลักที่ให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนชาวไทย 

ความสำเร็จของ UHC ในประเทศไทยมีปัจจัยประกอบด้วยกันหลายด้าน ทั้งการได้รับการสนับสนุนงบประมาณจากรัฐบาล การบริหารจัดการเงินกองทุนโดย สปสช. อย่างมีกลยุทธ์ที่สำคัญ การสนับสนุนให้มีการใช้บริการในระดับปฐมภูมิที่สถานีอนามัยและโรงพยาบาลชุมชน ภายใต้เครือข่ายระบบสุขภาพระดับอำเภอ  สิ่งเหล่านี้ไม่ได้เกิดขึ้นภายในวันเดียว หรือเกิดขึ้นขณะที่มีนโยบาย UHC และ UCS แต่เป็นกระบวนการการพัฒนาระบบสุขภาพทีมีมายาวนานแล้ว นับเป็นคุณูปการที่มีบุคลากรที่มีฝีมือหลากหลายท่านในวงการสาธารณสุขได้ร่วมบรรจงสร้างสรรค์มาจนวันนี้ 

ด้วยผลงานอันเป็นประจักษ์ของระบบสุขภาพไทย ผู้นำระดับโลกมากมายต่างกล่าวชื่นชมระบบสุขภาพไทยอยู่ในระดับแถวหน้าของโลก เช่นคำชื่นชมของ ผู้อำนวยการใหญ่องค์การอนามัยโลก ที่กล่าวไว้ว่า หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทยเป็นตัวอย่างที่ดีที่สุดของ สุขภาพดีไม่ต้องจ่ายแพง เป็นต้น   แต่ท่ามกลางความสำเร็จเหล่านั้น มีเรื่องที่น่าห่วง2 ประการ คือ

1.ความยั่งยืนทางการเงินการคลังของระบบประกันสุขภาพ

2. ความท้าทายในการจัดการระบบด้านหลักประกันสุขภาพภาครัฐทั้ง3 ระบบที่มีความแตกต่างกันหลายด้าน

จึงขอเรียกร้องให้รัฐบาลลงทุนด้านสุขภาพต่อไปอย่างเต็มกำลังความสามารถและอย่างต่อเนื่องเพื่อให้เกิดความยั่งยืนของระบบในระยะยาว เพื่อที่จะสานต่ออุดุมการณ์ของอาจารย์ป๋วย ที่ระบุในตอนหนึ่งในบทความ คุณภาพชีวิต ปฏิทินแห่งความหวัง จากครรภ์มารดาถึงเชิงตะกอนว่า 

 “ผมต้องการสุขภาพอนามัยอันดี และรัฐบาลจะต้องให้บริการป้องกันโรคแก่ผมฟรี กับบริการการแพทย์ รักษาพยาบาลอย่างถูกอย่างดี เจ็บป่วยเมื่อใดหาหมอพยาบาลได้สะดวก เรื่องที่ผมจะเรียกร้องข้างต้นนี้ ผมไม่เรียกร้องเปล่า ผมยินดีเสียภาษีอากรให้ส่วนรวมตามอัตภาพ ผมต้องการโอกาสที่มีส่วนในสังคมรอบตัวผม ต้องการมีส่วนในการวินิจฉัยโชคชะตาทางการเมือง เศรษฐกิจ และสังคมของชาติ”

ขอบคุณภาพประกอบ อ.ป๋วย อึ้งภากรณ์จาก http://puey-ungphakorn.org/wp-content/uploads/2011/03/banner_1.png