ต้องสร้าง “ระบบ” แห่งความปลอดภัย : หยุดการตายจากลืมเด็กบนรถ

ข้อมูลการเฝ้าระวังของกองป้องกันการบาดเจ็บ กรมควบคุมโรค ได้ระบุว่าช่วง 2557-61 มีเหตุการณ์ลืมเด็กบนรถประเภทต่าง ๆ ถึง 106 เหตุการณ์ ซึ่งส่วนใหญ่ผู้ปกครองทิ้งเด็กไว้ในรถเอง เพราะคิดว่าลงไปทำธุระไม่นาน (โดยติดเครื่องยนต์และเปิดแอร์ทิ้งไว้) ซึ่งก็เป็นอีกหนึ่งความเสี่ยงที่พบได้เป็นประจำกับรถส่วนบุคคล

**********************************

เหตุการณ์เมื่อวันที่ 11 สค. 2563 รถตู้รับส่งนักเรียนชั้นเด็กเล็กของศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดศรีมาราม หมู่ที่ 8 ต.กะทูน อ.พิปูน จ.นครศรีธรรมราช มีนักเรียนติดอยู่ภายในรถ ทราบชื่อน้องกองบิน อายุ 2 ขวบ ถูกครูที่ทำหน้าที่ขับรถตู้รับส่งนักเรียนลืมไว้ในตั้งแต่เวลา 07.30 น. จนมาพบตัวในเวลา 13.30 น. จึงได้รีบส่งไปรักษาที่ รพ. หลังจากดูแลในห้อง P.I.C.U. หรือ หออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตเด็ก โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช สุดท้ายเสียชีวิตลงในวันที่ 15 สค.2563

จากการประมวลข่าว จะพบว่าเหตุการณ์ที่เกิดกับน้องกองบิน ถือเป็นรายที่ 10 ในรอบ 9 ปีตั้งแต่ พ.ศ. 2555-63 โดยเด็กที่เสียชีวิตทั้ง 10 รายมีอายุระหว่าง 2-7 ปี โดยส่วนใหญ่ (8 ราย) ถูกลืมไว้ในรถรับจ้างรับส่งนักเรียนและรถของหน่วยงาน เช่น ศูนย์พัฒนาเด็กฯ เหมือนเคสนี้ อีก 2 รายเป็นรถส่วนบุคคล ได้แก่ รถกระบะของครูที่รับส่ง ทั้งหมดถูกลืมทิ้งไว้บนรถในเวลากลางวันนานกว่า 6 ชม. ขึ้นไป ซึ่งข้อมูลจากศูนย์วิจัยสร้างเสริมความปลอดภัยและป้องกันการบาดเจ็บในเด็ก โรงพยาบาลรามาธิบดี พบว่าเด็กส่วนใหญ่ที่ติดอยู่ในรถไม่ได้เสียชีวิตเพราะขาดอากาศหายใจ แต่เป็นเพราะความร้อนภายในรถที่สูงขึ้น หากเด็กติดอยู่ในรถที่จอดกลางแดดเพียง 5 นาทีอุณหภูมิจะสูงขึ้นจนไม่สามารถทนอยู่ได้ ใน 10 นาทีร่างกายจะยิ่งแย่และถ้าถึง 30 นาทีเด็กจะเกิดภาวะเลือดเป็นกรด ช็อก หมดสติ สมองบวมตามมา จากนั้นอาจหยุดหายใจ อวัยวะทุกอย่างก็จะหยุดทำงานและอาจเสียชีวิตได้

ในทุกครั้งที่มีความสูญเสีย จะมีการเรียกร้องให้ “คนขับ” ไม่ว่าจะเป็นกรณีรับจ้างรับส่งนักเรียน หรือรถตู้ของหน่วยงาน รวมทั้งรถส่วนบุคคลที่มีคุณครูมาขับให้ ต้องไม่ประมาท ต้องไม่ลืมตรวจตราหรือนับจำนวนเด็กให้ครบก่อนนำรถไปจอด ตลอดจนมีมาตรการเสริมอื่น ๆ เช่น การสอนให้เด็ก ๆ รู้จักกดแตรเรียก รู้จักเปิดประตูรถ มีการติดสติกเกอร์อย่าลืมเด็กไว้บนรถ ฯลฯ แต่ยังพบว่าเหตุการณ์ลืมเด็กและความสูญเสียก็ไม่ได้หายไปจากสังคม

ในข้อเท็จจริง จะพบว่า “คนขับรถทุกคน” ไม่มีใครอยากประมาทหรือละเลยจนทำให้เกิดเหตุเศร้าสลด แต่ถ้านำแนวคิดปัจจัยด้านบุคคล (Human factors) และการวิเคราะห์สาเหตุเพื่อมองหาและอุดช่องโหว่ของขึ้นตอนต่าง ๆ (Swiss Cheese Model) ของ ศ.เจมส์ เรียสัน (ภาพ 1) .. จะพบว่าในความเป็นจริงแล้วมนุษย์จะผิดพลาดได้เสมอ (Human make error) ทั้งด้วยข้อจำกัดและธรรมชาติของมนุษย์เองโดยเฉพาะกับกิจวัตรที่ทำซ้ำ ๆ ทำจนคุ้นเคยอย่างการขับรถรับส่งนักเรียนต่อเนื่องเป็นปี ๆ หรือหลาย ๆ ปี ก็จะอยู่ในวิสัยของการใช้ความเป็นอัตโนมัติหรือความคุ้นชิน จนละเลยหรือลืมเรื่องอื่น ๆ เช่น จอดรถปุ๊บเปิดประตูปั๊บจนทำให้รถจักรยานยนต์ที่วิ่งตามมาชนได้ ฯลฯ นอกจากนี้ ถ้ามี “เงื่อนไข/ปัจจัยเข้ามาเสริม” (unsafe conditions) ให้เกิดความเลินเล่อหรือผิดพลาด เหมือนกรณีนี้ คนขับเจ็บป่วย-มีโรคประจำตัวเลยต้องสลับให้ภรรยามาช่วยขับหรือเปลี่ยนกันขับ ทำให้ภรรยาซึ่งเป็นครูไม่ได้ตรวจสอบจำนวนเด็ก หรืออาจจะมีเรื่องอื่นที่ต้องเร่งรีบแทรกเข้ามาเลยไม่ได้นับเด็ก ก่อนหน้านี้ก็เกิดเหตุการณ์กับน้องนาเดีย (รายที่ 9 ที่ถูกลืมบนรถเมื่อวันที่ 15 สค.61) ซึ่งลุงคนขับรถตู้ไม่ได้มาตรวจสอบนับจำนวนเด็ก เพราะปกติจะเป็นหน้าที่ภรรยาที่นั่งมาด้วยแต่วันนั้นภรรยาป่วย

ดังนั้น เพื่อไม่เห็นเหตุการณ์ลักษณะนี้ต้องเกิดซ้ำ ๆ จึงต้องเร่งสร้าง “ระบบ” มากำกับดูแลโดยเฉพาะเรื่องการนับจำนวนเด็ก ซึ่งถือเป็นหัวใจ/หรือกิจกรรมสำคัญ เพราะถ้ามี “ระบบกำกับ” เท่ากับว่ามีระบบที่จะอุดช่องโหว่ทั้งเงื่อนไขหรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัย โดยไม่ปล่อยให้เป็นเรื่องนี้จบแค่เพียง คนขับต้องมี “จิตสำนึก” หรือต้องไม่ประมาท ต้องเตือนตัวเอง แต่จริง ๆ แล้วคนผิดพลาดได้ตลอด จึงต้องมีระบบเข้ามากำกับดูแลหรือตรวจสอบอีกชั้นหนึ่งอยู่ตลอด โดยมีข้อเสนอต่อหน่วยงานที่รับผิดชอบ ดังนี้

1. กระทรวงศึกษาธิการ และ กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น รวมทั้งหน่วยงานที่กำกับดูแลสถานศึกษาทั้งรัฐและเอกชนฯ ต้องกำหนดแนวปฏิบัติพร้อมทั้งมีระบบตรวจสอบว่าสถานศึกษาได้ดำเนินการตามแนวทางที่กำหนดไว้อยู่ตลอด ในประเด็นต่อไปนี้

1.1 ข้อกำหนดให้มีระบบพี่เลี้ยงที่กำกับดูแลความปลอดภัยของนักเรียนพร้อมนับจำนวนเด็กที่ขึ้นลงให้ครบถ้วน พร้อมเซ็นชื่อกำกับในแบบรายงานประจำรถทุกครั้ง

1.2 มีระบบตรวจซ้ำ (recheck) จากสถานศึกษา (ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กหรือ รร. อนุบาลฯ ) โดยกำหนดให้รถที่มาส่งจอดจุดรับส่ง พร้อมขึ้นรถไปตรวจสอบว่าเด็กลงครบถ้วน ตรวจสอบจำนวนเด็กพร้อมเซ็นชื่อกำกับ (โดยต้องตรวจสอบยอดตรงกับกับพี่เลี้ยงที่ดูแลเด็กบนรถระบุไว้)

1.3 กรณีสถานศึกษาที่มีความพร้อมก็สามารถจัดหาเทคโนโลยีอื่น ๆ มาเสริม เช่น การใช้บัตรของเด็กสแกนว่าได้เข้า/ออกจากห้องเรียน ซึ่งสัญญาณจะส่งไปที่ผู้ดูแลหรือผู้ปกครองเด็ก (หรือบุคคลอื่น ๆ ตามที่โปรแกรมจะระบุไว้) ซึ่งนอกจากจะช่วยแจ้งให้รับรู้ ยังช่วย recheck ได้อีกทางหนึ่งด้วย

2. กรณีที่มีเหตุการณ์ลืมเด็ก ให้หน่วยงานที่กำกับดูแล และ ศูนย์อำนวยการความปลอดภัยทางถนน จังหวัด (ศปถ. จังหวัด) นั้น ๆ ได้ลงสอบสวนและประเมินระบบกำกับดูแลว่ามีข้อบกพร่องในจุดใดพร้อมดำเนินการแก้ไข

นอกจากนี้ ควรที่จะมีระบบสุ่มตรวจว่าสถานศึกษาเหล่านี้ได้ปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้มากน้อยเพียงใด เพราะก่อนหน้านี้ หลังเหตุการณ์ลืมเด็กที่ จ.ขอนแก่น โดยกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นได้มีหนังสือซักซ้อมการป้องกันและดูแลความปลอดภัยในการรับ-ส่งนักเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กขององค์การปกครองส่วนท้องถิ่น ลงวันที่ 22 มิถุนายน 2561 (ตามแนบ) แต่ก็ยังพบเหตุการณ์ที่เกิดกับน้องนาเดีย (15 สิงหาคม 2561) และน้องกองบิน (11 สิงหาคม 2563) เป็นรายล่าสุด

3. ศปถ.ส่วนกลาง และ กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น ฯ ควรมีการอบรมให้กับครูพี่เลี้ยงศูนย์พัฒนาเด็กเล็กถึงความเสี่ยงและแนวปฏิบัติในเรื่องนี้ พร้อมทั้งการประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนรับรู้ความเสี่ยงหรือสถานการณ์ที่มักจะทำให้มีการลืมเด็กไว้บนรถ

ข้อมูลการเฝ้าระวังของกองป้องกันการบาดเจ็บ กรมควบคุมโรค ได้ระบุว่าช่วง 2557-61 มีเหตุการณ์ลืมเด็กบนรถประเภทต่าง ๆ ถึง 106 เหตุการณ์ ซึ่งส่วนใหญ่ผู้ปกครองทิ้งเด็กไว้ในรถเอง เพราะคิดว่าลงไปทำธุระไม่นาน (โดยติดเครื่องยนต์และเปิดแอร์ทิ้งไว้) ซึ่งก็เป็นอีกหนึ่งความเสี่ยงที่พบได้เป็นประจำกับรถส่วนบุคคล

ท้ายนี้ .. คงไม่มีผู้ปกครองคนไหนอยากให้เหตุการณ์ “ลืมเด็กไว้บนรถ” ต้องเกิดขึ้นกับบุตรหลานตัวเอง เพราะเป็นเรื่องที่รุนแรงถึงชีวิต ซึ่งเหตุการณ์เหล่านี้เราสามารถป้องกันได้ แต่ไม่ใช่เพียงการรณรงค์ให้คนขับไม่ประมาท เลินเล่อ หรือมีจิตสำนึก แต่เราป้องกันได้ด้วย “ระบบแห่งความปลอดภัย” ที่จะมาอุดช่องโหว่ในทุกขั้นตอนที่จะมาซึ่งความผิดพลาดได้ .. ถึงเวลาแล้วที่เรื่องความปลอดภัยทางถนนโดยเฉพาะเรื่องการลืมเด็กไว้บนรถ ทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและสังคมต้องหันมาช่วยสร้างระบบแห่งความปลอดภัย เพื่อไม่ให้เหตุการณ์ความสูญเสียนี้ต้องมีรายต่อไป

ที่มาภาพ: http://www.freepik.com">Designed by rawpixel.com