พิมพ์เขียวปฏิรูประบบสุขภาพไทย ฉบับ‘อัมมาร สยามวาลา’ หลักคิดที่ยังร่วมสมัย

“…การจัดความสัมพันธ์ระหว่างผู้กำหนดกติกา ผู้ซื้อบริการ ผู้ให้บริการ และผู้ตรวจสอบให้มีความชัดเจน การแยกบทบาทดังกล่าวมีเป้าหมายเพื่อสร้างกลไกตรวจสอบถ่วงดุล และทำให้การจัดซื้อบริการสามารถพิจารณาคุณภาพ ความจำเป็น และประสิทธิภาพของบริการได้อย่างเป็นระบบ...”

.....................................

หมายเหตุ : บทความ เรื่อง ข้อเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (พ.ศ. 2544): พิมพ์เขียวการปฏิรูประบบสุขภาพไทยและหลักคิดที่ยังร่วมสมัย โดย รศ. ดร.ทีปกร จิร์ฐิติกุลชัย คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ อ้างอิงจากรายงานข้อเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (พ.ศ. 2544) โดย ศ.ดร.อัมมาร สยามวาลา และคณะ

รายงาน “ข้อเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” พ.ศ.2544 โดย ศ.ดร.อัมมาร สยามวาลา และคณะ

เป็นรายงานการศึกษาทางประวัติศาสตร์ที่จัดทำโดยคณะทำงานพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เพื่อเสนอพิมพ์เขียวและกรอบแนวคิดสำหรับการปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศไทย

รายงานฉบับนี้เป็นส่วนหนึ่งของพัฒนาการทางนโยบายที่นำไปสู่การผลักดันพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และการดำเนินโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค ซึ่งพัฒนาต่อมาเป็นระบบสิทธิบัตรทองในปัจจุบัน

ความสำคัญของรายงานไม่ได้อยู่เพียงข้อเสนอให้ประชาชนเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลอย่างทั่วถึงเท่านั้น แต่ยังอยู่ที่การวางหลักคิดว่า หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าควรเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของประชาชน และต้องอาศัยการออกแบบระบบการเงิน การจัดซื้อบริการ การจัดบริการ และกลไกกำกับดูแลที่เชื่อมโยงกัน เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการที่จำเป็นอย่างเป็นธรรม มีคุณภาพ และใช้ทรัพยากรสาธารณะอย่างมีประสิทธิภาพ

วัตถุประสงค์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

(ตามที่ระบุในหน้า 2 ของรายงาน)

1.ความเสมอภาค (Equity) นอกเหนือจากความเสมอภาคในแง่สิทธิตามกฎหมายแล้ว ความเสมอภาคยังรวมถึงการกระจายภาระด้านค่าใช้จ่ายในลักษณะก้าวหน้าและเป็นธรรม และการเข้าถึงบริการที่ได้คุณภาพมาตรฐานเพียงพออย่างเสมอกัน

2.ประสิทธิภาพ (Efficiency) หมายถึงระบบที่ใช้ทรัพยากรอย่างประหยัดคุ้มค่าที่สุด โดยใช้ระบบการบริหารจัดการที่เคร่งครัด และเน้นบริการผ่านเครือข่ายสถานบริการปฐมภูมิ (Primary care networks) ซึ่งเป็นบริการที่สร้างผลลัพธ์ด้านสุขภาพด้วยต้นทุนต่ำ

3.ทางเลือกในการรับบริการ (Choice) ประชาชนควรมีสิทธิเลือกใช้บริการที่หลากหลายจากผู้ให้บริการประเภทต่างๆ รวมถึงสถานบริการของภาคเอกชน สามารถเข้าถึงง่าย และเลือกได้อย่างมีประสิทธิภาพ

4.การ “สร้าง” ให้มีสุขภาพดีถ้วนหน้า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามุ่งสู่การสร้างสุขภาพดี ไม่เพียงคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเท่านั้น โดยเน้นส่วนที่เป็นบริการสุขภาพส่วนบุคคล (Personal healthcare) ที่เป็นบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันภัยต่อสุขภาพด้วย

จากการสงเคราะห์สู่สิทธิขั้นพื้นฐาน

หลักคิดสำคัญประการหนึ่งของรายงาน คือการเปลี่ยนมุมมองต่อหลักประกันสุขภาพ จากระบบที่ให้ความช่วยเหลือแก่ประชาชนบางกลุ่มเมื่อเจ็บป่วย ไปสู่ระบบที่ประชาชนทุกคนมีสิทธิได้รับบริการสุขภาพที่จำเป็นตามมาตรฐานอย่างเท่าเทียมและมีศักดิ์ศรี แนวคิดนี้ทำให้หลักประกันสุขภาพไม่ใช่เพียงมาตรการบรรเทาความเดือดร้อนเฉพาะหน้า แต่เป็นพันธกิจของรัฐในการคุ้มครองสุขภาพและลดความเสี่ยงทางการเงินที่เกิดจากการเจ็บป่วย

รายงานยังให้ความสำคัญกับความเป็นธรรมในสองมิติที่ต้องพิจารณาควบคู่กัน ได้แก่ ความเป็นธรรมในการร่วมรับภาระค่าใช้จ่ายตามกำลังทางเศรษฐกิจ และความเสมอภาคในการเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็น หลักการดังกล่าวชี้ให้เห็นว่า การมีสิทธิในทางกฎหมายเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ หากประชาชนยังเผชิญอุปสรรคในการเข้าถึงบริการ หรือได้รับบริการที่แตกต่างกันอย่างไม่เป็นธรรม

การออกแบบระบบการเงินและการจัดซื้อบริการ

รายงานเสนอให้พิจารณารูปแบบการจัดระบบหลักประกันสุขภาพและการเงินการคลังหลายแนวทาง ทั้งการพัฒนาระบบที่มีอยู่ การจัดระบบผู้ซื้อบริการ และทางเลือกในการรวมกลไกกองทุน โดยให้ความสำคัญกับความเป็นธรรม ความสามารถในการบริหารจัดการ และประสิทธิภาพของระบบ

การดำเนินงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จำเป็นต้องมีกลไกบริหารจัดการที่เหมาะสม เนื่องจากการประกันสุขภาพเพิ่มบทบาทของผู้จ่ายเงินซึ่งเป็นบุคคลที่สาม (Third-party payer) เข้ามาในความสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการ เช่น แพทย์ กับผู้ใช้บริการหรือผู้ป่วย

อีกทั้งยังแยกงบประมาณสำหรับบริการดูแลสุขภาพบุคคล (Personal health care) ออกจากบริการสาธารณสุขบางส่วน (Public health หรือ Non-personal care) ดังแสดงในภาพที่ 1 จึงต้องมีระบบรองรับการบริหารจัดการที่ชัดเจนและมีประสิทธิภาพ

ในด้านการจ่ายเงินแก่สถานพยาบาล รายงานฉบับนี้ได้ให้ความสำคัญกับการเลือกวิธีจ่ายเงินที่ช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายและสร้างแรงจูงใจให้ผู้ให้บริการสอดคล้องกับเป้าหมายของระบบ ตัวอย่างกลไกที่กล่าวถึง ได้แก่ การเหมาจ่ายรายหัว (แบบ Risk-adjusted capitation และ Age-adjusted capitation)

การจ่ายค่ายาและเวชภัณฑ์ตามรายการอัตรากลาง (Price list) การจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Global budget with per-admission allocation by DRGs) การจ่ายรายวัน (Per-diem payment) และการจ่ายตามรายการบริการ (Fee schedule) การเลือกวิธีจ่ายเงินจึงไม่ใช่เพียงเรื่องทางบัญชี แต่เพื่อสอดคล้องกับเป้าหมายหลักของการสร้างหลักประกันสุขภาพของประเทศ

โดยมีองค์ประกอบของระบบและกลไกการจ่ายค่าตอบแทนและอุดหนุนผู้ให้บริการ คือ จ่ายสำหรับอะไร จ่ายให้กับใคร จ่ายอย่างไร จ่ายเท่าไหร่ และ จะกำกับการจ่ายอย่างไร

อันน่าสนใจว่า สอดคล้องกับความพยายามในปัจจุบันของ WHO และชุมชนสุขภาพโลกที่พยายามขับเคลื่อนไปในทิศทาง “Strategic Purchasing for UHC” ซึ่งมีความสำคัญต่อการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพในปัจจุบัน เพราะการควบคุมรายจ่ายอย่างยั่งยืนไม่อาจพึ่งพาการเพิ่มหรือลดงบประมาณเพียงอย่างเดียว แต่ต้องพิจารณาด้วยว่ากลไกการจ่ายเงินส่งเสริมบริการที่จำเป็น มีคุณภาพ และคุ้มค่าต่อทรัพยากรที่ใช้หรือไม่

การแยกบทบาทและการสร้างระบบตรวจสอบถ่วงดุล

อีกหนึ่งข้อเสนอสำคัญคือการจัดความสัมพันธ์ระหว่างผู้กำหนดกติกา ผู้ซื้อบริการ ผู้ให้บริการ และผู้ตรวจสอบให้มีความชัดเจน การแยกบทบาทดังกล่าวมีเป้าหมายเพื่อสร้างกลไกตรวจสอบถ่วงดุล และทำให้การจัดซื้อบริการสามารถพิจารณาคุณภาพ ความจำเป็น และประสิทธิภาพของบริการได้อย่างเป็นระบบ โดยระบบและกลไกบริหารจัดการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอาจจำแนกตามบทบาทได้เป็น 5 กลุ่ม

ได้แก่ ผู้คุ้มกฎ (Standard setter) ผู้บริหารกองทุน (Fund holder) ผู้ซื้อบริการ (Purchaser) ผู้จัดเก็บเงินสมทบกองทุน (Fund collector) และกลไกสนับสนุนทางวิชาการและสารสนเทศ (Information and academic support mechanism) ดังแสดงในภาพด้านล่าง ทั้งนี้ หน่วยงานหรือโครงสร้างที่จัดตั้งขึ้นเพื่อบริหารจัดการระบบอาจทำหน้าที่ได้มากกว่าหนึ่งบทบาท

รายงานยังเน้นบทบาทของข้อมูลและเทคโนโลยีสารสนเทศในการวางแผน จัดสรรงบประมาณ ประมวลผลการเบิกจ่าย ตรวจสอบ และติดตามคุณภาพบริการ สิ่งเหล่านี้สะท้อนว่า การมีระบบหลักประกันสุขภาพที่ครอบคลุมประชาชนจำนวนมากจำเป็นต้องอาศัยทั้งโครงสร้างสถาบันที่เหมาะสมและข้อมูลที่น่าเชื่อถือ เพื่อให้การบริหารจัดการมีประสิทธิภาพและตรวจสอบได้

ระบบบริการปฐมภูมิและการเข้าถึงบริการ

รายงานให้ความสำคัญกับการจัดบริการที่ประชาชนสามารถเข้าถึงได้ โดยเฉพาะบริการปฐมภูมิซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของการดูแลสุขภาพ การมีหน่วยบริการใกล้บ้านและระบบส่งต่อที่เหมาะสมช่วยเชื่อมโยงประชาชนกับบริการที่จำเป็น และเป็นองค์ประกอบหนึ่งของการจัดระบบบริการอย่างเป็นระบบ

ในมุมนี้ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่ได้หมายถึงเพียงการรับรองสิทธิหรือการจัดสรรเงินเพื่อรักษาเมื่อเจ็บป่วย แต่ยังเกี่ยวข้องกับการจัดวางระบบบริการให้ตอบสนองต่อความต้องการด้านสุขภาพของประชาชน ตั้งแต่การดูแลเบื้องต้นไปจนถึงบริการที่มีความซับซ้อนมากขึ้น รายงานยังกล่าวถึงการลงทะเบียนและการเลือกหน่วยบริการภายใต้หลักเกณฑ์ของระบบ ซึ่งเป็นกลไกเชื่อมโยงสิทธิของประชาชนเข้ากับการจัดบริการจริง

ลักษณะที่พึงประสงค์ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

แม้รายงานจะจัดทำขึ้นในปี พ.ศ. 2544 แต่หลักการหลายประการยังเป็นกรอบสำคัญสำหรับการพิจารณานโยบายหลักประกันสุขภาพ โดยเฉพาะลักษณะที่พึงประสงค์ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ตามที่ระบุในหน้า 3 ของรายงาน ได้แก่

1.ประชาชนเข้าถึงและใช้ประโยชน์ได้ง่าย มีส่วนร่วมรับผิดชอบ ทั้งในด้านความเป็นเจ้าของ ควบคุมกำกับ และร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในระดับที่สมเหตุสมผล

2.มีการบริหารจัดการที่ขจัดความซ้ำซ้อน สร้างความสอดคล้องกันของวิธีปฏิบัติ และป้องกันภาวะผลประโยชน์ขัดกับบทบาทหน้าที่ (Conflicts of interest) โดยมีระบบตรวจสอบและคานอำนาจที่แยกบทบาทของผู้ถือกฏกติกา ผู้ซื้อบริการ ผู้ให้หรือผู้ขายบริการ และผู้ตรวจสอบ

3.มีการใช้ประโยชน์จากเทคโนโลยีสารสนเทศ เพื่อให้สามารถกำหนดแผนการจัดสรรงบประมาณ การเบิกจ่าย (Claim processing) การตรวจสอบ (Auditing) และพัฒนาคุณภาพบริการ ได้อย่างรัดกุม มีประสิทธิภาพ และเป็นธรรม

4.มีการเลือกใช้วิธีการจ่ายเงิน (Payment method) แก่ผู้ให้บริการที่จูงใจให้ใช้ทรัพยากรทางสุขภาพอย่างสมเหตุสมผล และควบคุมพฤติกรรมการจัดบริการสุขภาพ อันส่งผลลัพธ์ต่อค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในภาพรวม

5.มีการกำหนดบทบาทของผู้รับประกันสุขภาพภาคเอกชนอย่างเหมาะสม เพื่อเปิดโอกาสให้ธุรกิจประกันสุขภาพเข้ามาเสริมส่วนที่เป็นความต้องการของตลาด โดยไม่ก่อผลเสียต่อหลักการกระจายความเสี่ยง

6.เปิดโอกาสให้สถานบริการสุขภาพภาคเอกชนเข้ามาแข่งขันให้บริการด้วยกติกาที่เป็นธรรม

7.ระบบเป็นที่ยอมรับของกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในสังคม

หลักคิดที่ยังสอดคล้องกับโจทย์ปัจจุบัน

แม้รายงาน ข้อเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (พ.ศ.2544) โดย ศ.ดร.อัมมาร สยามวาลา และคณะ จะจัดทำขึ้นเมื่อกว่าสองทศวรรษก่อน แต่หลักคิดหลายประการยังคงเป็นกรอบสำคัญในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปัจจุบัน

ขณะที่ข้อเสนอด้านโครงสร้างและรูปแบบกองทุนควรได้รับการทบทวนให้สอดคล้องกับข้อมูล สถานการณ์ และข้อจำกัดเชิงสถาบันที่เปลี่ยนแปลงไป โดยไม่ถือว่าข้อเสนอในอดีตเป็นคำตอบสำเร็จรูปสำหรับบริบทปัจจุบัน

แม้กระนั้นก็ตาม รายงานก็น่าจะยังคงสามารถเป็นหลักคิดสำคัญสำหรับการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ตามที่ปกหลังของรายงานได้สรุปว่า

“หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” หมายถึง “สิทธิของประชาชนไทยทุกคนที่จะได้รับบริการสุขภาพที่มีมาตรฐานอย่างเสมอหน้า ด้วยเกียรติ ศักดิ์ศรีที่เท่าเทียมกัน โดยที่ภาระด้านค่าใช้จ่ายไม่เป็นอุปสรรคที่จะได้รับสิทธินั้น”

โดย “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ไม่ใช่สิ่งต่อไปนี้

-ไม่ใช่ “บริการสงเคราะห์” “บริการกึ่งสงเคราะห์” “บริการราคาถูก” หรือ “บริการที่มุ่งแก้ปัญหาสุขภาพแบบเฉพาะหน้า” เท่านั้น

-ไม่ใช่บริการที่ต้องมีการสมัครจึงจะได้รับ หากแต่เป็นสิทธิตามกฎหมายของประชาชนไทยทุกคน

-ไม่ใช่การทุ่มงบประมาณไปที่กระทรวงใดกระทรวงหนึ่ง โดยขาดการปรับปรุงระบบการบริหารจัดการ และไม่มีการประกันสิทธิของประชาชน

บทสรุป

รายงาน ข้อเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (พ.ศ. 2544) มีคุณค่าในฐานะเอกสารสำคัญทางประวัติศาสตร์ของการปฏิรูประบบสุขภาพไทย เพราะนำเสนอหลักคิดที่เชื่อมโยงสิทธิของประชาชนเข้ากับความเป็นธรรม การจัดการด้านการเงิน การจัดซื้อบริการ ระบบบริการปฐมภูมิ และธรรมาภิบาลของระบบสุขภาพ

สาระสำคัญที่ยังร่วมสมัยคือ การทำให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดผลอย่างแท้จริงต้องมากกว่าการรับรองสิทธิหรือเพิ่มงบประมาณ แต่ต้องออกแบบระบบให้ประชาชนเข้าถึงบริการที่จำเป็นอย่างเป็นธรรม มีคุณภาพ และใช้ทรัพยากรสาธารณะอย่างคุ้มค่า

กล่าวโดยสรุป รายงานฉบับนี้ไม่ได้เป็นเพียงบันทึกของจุดเริ่มต้นทางนโยบาย แต่ยังเป็นกรอบสำหรับตั้งคำถามสำคัญต่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพว่า

จะจัดระบบอย่างไรให้สิทธิของประชาชน ความเป็นธรรม คุณภาพบริการ และความยั่งยืนทางการเงินสามารถเกื้อหนุนกันได้ในระยะยาว สำหรับปัจจุบันที่สถานะทางการคลัง ศักยภาพเศรษฐกิจและอนาคตของคนไทยกำลังเผชิญความท้าทายขั้นสุดยอดแห่งยุคสมัย เช่น AI/Robotics, Climate Change, และ Super-aged society

อ่านเพิ่มเติม

คณะทำงานพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า. (2544). ข้อเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า. นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.).

https://kb.hsri.or.th/dspace/items/7467d48b-0bb9-4124-817b-8a9dc144cdbf

http://digital.nlt.go.th/dlib/files/original/ff5aa505aef1c2e732203959a7005869.pdf (รายงานฉบับพิมพ์)